Indhold
Definition
Diagnose
Baggrund for behandling
Prognose og behandling
Antibiotika
Overvågning

Definition

Præterm vandafgang: Vandafgang før gestationsalder (GA) 37 + 0 uden veer.
Vandafgang fra 36+0 behandles dog som vandafgang til terminen.

Diagnose

Vaginalexploration bør undgås. Der anvendes sterile spekler, hvor man ser efter siven af vand fra orificium eller fostervandssø i fornix posterior. Ved tvivl bør kvinden gå rundt i afdelingen med bind nogen tid og der kan evt. suppleres med UL med bestemmelse af fostervandsmængde.
Der podes fra vagina for streptokokker gr. B. Urin undersøges og sendes til D+R.

Tokolyse og Celeston - se vejl. vedr. partus præmaturus.
Antibiotika: PPROM (Preterm Primary Rupture of Membrane) er i højere grad end præterme veer uden vandafgang associeret med subklinisk kolonisation af urigenitalkanalen med patogene bakterier. Et stor studie har vist, at behandling med antibiotika kan forlænge graviditeten, bevirker reduktion i antallet af børn der kræver ilt-behandling efter 28 dage, færre børn med cerebrale abnormaliteter og færre med infektion.
Igangsættelse: Infektionsrisikoen stiger ved længerevarende vandafgang. Vi har valgt igangsættelse ved en GA, hvor risikoen for sequelae pga præmaturitet er lille. Det optimale tidspunkt for igangsættelse er endnu ikke velundersøgt.

Prognose og behandling:

Ved GA mindre end 20+0
Chancen for overlevelse er ca. 15% og af de overlevende har ca. 50% betydende handicap. Der er desuden stor risiko for, at kvinden kan pådrage sig infektion.
Man kan derfor i samråd med kvinden overveje induktion af abort. Tilfældet opfattes som en igangværende abort, hvorfor tilladelse fra Abortsamrådet eller anvendelse af blanket til abortus provocatus ikke er nødvendigt

Ved GA 20+0 til 23+6
Individuel plan afhængigt af GA, kvindens situation og holdning samt mængden af fostervand. Chancen for overlevelse er ca. 30%. Overlevelsesraten er lavest, hvis dybeste vertikale lomme af fostervand er under 2 cm.
Tokolyse frarådes.
Antibiotikaprofylakse og Celeston kan gives efter uge 23+0.
Efter uge 23+0 overvejes overflytning til RH

Ved GA 24+0 til 33+6
Der gives inj. Celeston 12 mg x 2 med 24 timers mellemrum. (Celeston 2 ml ækvivalerer med Betapred 3 ml i.m.). Hvis Celeston er givet før uge 28+0, gives 1 dosis ved uge 28+0, dog tidligst 1 uge efter sidste dosis Celeston.
Ved kontraktioner inden for 24 timer efter første Celeston-dosis anvendes tokolyse, ellers anvendes tokolyse ikke.
Der gives antibiotikaprofylakse.

Ved GA 34+0 - 35+6
Der gives antibiotikaprofylakse, og fødslen igangsættes som igangsættelse efter PROM (se retningslinier PROM) , idet igangsættelsen dog bør foregå under indlæggelse og CTG bør kontrolleres inden der gives Misoprostol

Det 1. døgn:
Der behandles med i.v. Ampicillin (fx. Pentrexyl) 1 g x 3 dgl. (ved allergi: Zinacef 750 mg x 3 i.v.) og Metronidazol suppositorier 0,5 g x 3 dgl.
Det 2. til 7. døgn
Tabl. Pondocillin 700 mg x 3 dgl. (ved allergi erythromycin 500 mg x 3) og supp./tabl. Metronidazol supp/tabl. 0,5 g x 3 dgl..
Efter 7.døgn
Ved tegn til infektion (febrilia, ømhed, leukocyt- eller CRPstigning) skal der igen gives antibiotika i 5 dage.


NB: Under fødslen skal der gives profylakse mod gruppe B-streptokokker, uanset ovennævnte retningslinier.

Celeston

Der gives 12 mg Celeston intramuskulært, 2 gange med 24 timers mellemrum.(Celeston 2 ml ækvivalerer med Betapred 3 ml i.m.)
En uge senere tages der stilling til, om der skal gives 12 mg endnu en gang. Herefter gives ikke celeston.

Indlæggelse
Puls og rektal temp. (x 2 dagligt)
Leucocytter & CRP (C-reaktivt-protein) (x 1 dagligt) .
NB: Leukocytter kan stige i forbindelse med Celeston, men falder i løbet af 1 til 2 dage.
Kontrol af ømhed af uterus og ildelugtende fostervand.
CTG fra uge 26 + 0 (obs tachykardi og reaktivitet) (x 1 dagligt).
Vaginaleksploration bør begrænses og foretages altid med sterile handsker. Bør om muligt erstattes af cervix-skanning.
Hvis der er tegn til infektion (febrilia, ømhed, leukocyt- eller CRPstigning) skal der igen gives antibiotika i 5 dage. Hvorvidt man skal forløse ved tegn til infektion, må opvejes mod præmaturitetsgraden. Bør besluttes ved konference med overlæge.
Hvis forløsning er besluttet skal der straks gives antibiotika (i.v. Pentrexyl 2 g, herefter 1 g x 3 samt supp. Flagyl 500 mg x 3). Ved penicillin allergi erstattes Pentrexyl af Zinacef 1,5g efterfulgt af 0,75g x 3 i.v.)

Referencer:

• Sandbjerg guidelines, PPROM - præterm vandafgang
  
• Kenyon SL et al: Broad-spectrum anibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. The Lancet 2001; 357: 979-988.
  
• Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: A meta-analysis of the randomised trials, 1972 to 1994. Am Obstet Gynecol 1995; 173:322-332 (no abstract)
  
• Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
  
• Greig PC. The diagnosis of intrauterine infection: women with preterm premature rupture of the membranes (PPROM). Clin Obst Gynecol 1998; 41:1. (no abstract)
  
• Valkenburg-van den Berg AW et al. Association between colonization with Group B Streptococcus and preterm delivery: A systematic review. Acta Obstet Gynecol 2009; 88:958-67. .

Iøvrigt vedrører følgede referencer emnet: