Vandafgang (PROM)
        dec. 2010
        Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling

        Indhold
          Definition
          Baggrund
          Diagnostik
          Håndtering
            Tidspunkt for henvendelse
            Liggende transport?
            Informeret valg
          BEHANDLING
            Ved komplikationer
            Standardbehandling (stimulation)
            Afventende behandling
            Antibiotikaprofylakse
            Ambulant fødsel?
            Ved tegn på infektion
          Litteratur
        Definition
        Primær vandafgang - PROM (DO423) Vandafgang uden veer efter 36+6. PPROM fra 36+0 behandles også efter denne instruks.
        Se også PPROM (Vandafgang før 37 + 0 uden veer)

        Baggrund
        PROM forekommer i ca 8% (6-19%) af alle graviditeter ved terminen. 80% vil få spontane veer i løbet af et døgn efter vandafgang. 50 % af førstegangs fødende og 70 % af flergangsfødende har født indenfor et døgn.
        Ved tidlig induktion af fødslen efter PROM forventes 70% af førstegangsfødende at føde inden 18 timer, 90 % inden 24 timer. Lidt højere frekvenser forventes hos flergangsfødende.
        Ved tidlig induktion efter PROM forventes signifikant reduktion af behovet for antibiotikaprofylakse under fødslen, da dette først er indiceret efter 18 timers vandafgang. Desuden sænkes antallet at maternelle infektioner uden øgede indgrebsfrekvenser (sectio og instrumentelle vaginale forløsninger).
        Hvis der er vandafgang mere end 18 timer inden barnet er født, er der øget risiko for udvikling af neonatal GBS sygdom (sepsis, meningitis), se instruks vedr.GBS

        Diagnostik
          Er der sikker vandafgang ?
          • Anamnese. Undersøge bind/trusser.
          • Vaginaleksploration mhp. valg af igangsættelsesmetode, altid sterile handsker.
          • Ved fortsat tvivl om vandafgang: Inspektion med spekler.
          • Undtagelsesvis undersøgelse med kemiske vandafgangstest, fx Amnisure
          Er der veer/infektion/obstetriske problemer ?
          • Udvendig undersøgelse, ømhed af uterus
          • Fostervandets farve og lugt
          • Rektaltemperatur, puls og BT
          Fosterets tilstand
          • Fosterpræsentationen, fosterskøn
          • CTG i 20-30 min

        Håndtering
          Tidspunkt for vandafgang:
          Mellem kl 7-21. Pt.ses i AOMA i løbet af 1-4 timer til kontrol og yderligere information.
          Mellem kl 21- 07. Kontrol og/ eller stimulation næste morgen hvis følgende er opfyldt:
          • Singelton-graviditet
          • Hovedstilling
          • Ingen tegn på infektion (tp. ikke over 38)
          • Ikke tidligere eller nuværende positive GBS dyrkninger.
          • Klart eller lyserødt fostervand

          Liggende transport:
          Bevægelig ledende fosterdel i bækkenindgangen (BI) nødvendiggør ikke liggende transport. Kun i særlige tilfælde af ustabil fosterstilling, underkropspræsentation, tværleje og/eller caput højt bevægeligt over BI bør liggende transport arrangeres.

          Informeret valg
            Den fødende får udleveret patientinformation og informeres grundigt om valget mellem:
            • Standardbehandling: Tidlig medikamentel stimulation (se herunder).
            • Alternativ beh.: Afventende spontane veer i op til 1 døgn(se herunder).
            Informationen skal indeholde de oplysninger, der står under baggrund.

        Behandling ved komplikationer
          Ved en af følgende tilstande bør igangsættelse (evt. akut sectio) umiddelbart foretages efter PROM:
          • Kendt kolonisation med GBS (ved tidligere podning(er))
          • Ildelugtende eller grønligt fostervand og samtidig påvirket CTG
          • Ømhed af uterus, feber >38,0
          • Føtal takykardi eller andre patologiske CTG forandringer
          • Andre obstetriske problemer, som fx navlesnorsfremfald
        Standardbehandling (anbefales)
          Induktion af fødslen indenfor 1-4 timer eller for at sikre at den gravide er udvilet snarest muligt i dagtid (8-20).

          Ved umodne cervicale forhold (collum bevaret, orificium =/ < 1cm)
            Raske gravide (normal singleton graviditet, normal objektiv undersøgelse inkl. normalt fosterskøn, velindstillet hovedstilling, klart vand og en normal reaktiv CTG) induceres med misoprostol p.o. 50 mikrogram hver 4 time maximalt 3 gange.

            Hvis patienten ikke er i aktiv fødsel 4 timer efter 3.dosis, opstartes med oxytocindrop i dagtid (8-20)).

            Forløbet er således:
            • Den fødende får første dosis (to kapsler Misoprostol á 25 mikrogram = 50 mikrogram p.o.) på fødeafdelingen.
            • Tidspunktet journalføres.
            • Kvinden får 2. og 3. dosis med hjem til at indtage 4 og 8 timer senere (to x to kapsler Misoprostol á 25 mikrogram = 2 x 50 mikrogram p.o.).
            • Kvinden medgives vandafgangspjecen og skemaet på bagsiden udfyldes. Her angives tidspunkterne for indtagelse af 2. og 3. dosis, sv.t. hhv. 4 og 8 timer efter første dosis, samt hvornår pt. skal henvende sig på fødeafdelingen mhp. oxytocindrop - 12 timer efter første dosis eller snarest muligt i dagtid (8-20)Tidspunkt for evt. antibiotika angives også her.
            • Pt. anbefales at måle rektal tp. hver 4. time.

            Henvendelse til AOMA efter peroral misoprostol hvis..
            • blødning kraftigere end sv.t. sædvanlig tegnblødning.
            • ildelugtende eller grønligt fostervand
            • få eller markant ændrede fosterbevægelser
            • temperatur > 38 grader
            • regelmæssige, smertefulde veer med 5-10 minutters interval mhp. CTG og vurdering. Såfremt alt er normalt, kan pt. hjemsendes igen. Den fødende informeres om muligheden for dette i telefonen.

          Ved modne cervicale forhold (collum udslettet, orificium >2-3 cm)
            • veaktiviteten stimuleres med oxytocin-drop 6 timer efter vandafgang (evt. lidt før sidst på eftermiddagen eller først på aftenen) eller snarest muligt i dagtid (8-20)

          Overvågning under fødslen
          Kvinder, der er behandlet med peroral misoprostol, skal have kørt door-step-CTG ved ankomst, og have kørt kontinuelig CTG under fødslen, såfremt de er sengeliggende. Hvis kvinden er oppegående eller ønsker at benytte badekar som smertelindring/ føde i vand, kan der lyttes hjertelyd intermitterende i op til 1 time ad gangen. Herefter køres minimum 20-30 minutters CTG, inden der påny kan lyttes intermitterende. Ved mere end 18 timers vandafgang kan pt. ikke længere anbefales at benytte badekar eller føde i vand.

          Sectio antea/myomektomi
          Veaktiviteten stimuleres med oxytocin-drop 6 timer efter vandafgang (evt. lidt før sidst på eftermiddagen eller først på aftenen) eller snarest muligt i dagtid (kl. 8-20), uanset de cervikale forholds modenhed. Pga. risikoen for uterusruptur anvendes aldrig stimulation med prostaglandin, heller ikke p.o.
        Afventende behandling
          Hvis kvinden ønsker at afvente spontane veer/ senere stimulation er forudsætningerne:
          • Ukompliceret, singleton graviditet efter 36+6
          • Hovedpræsentation
          • Normal, reaktiv CTG
          • Klart, ikke ildelugtende fostervand
          • Tp ikke > 38 grader
          • Mater ikke har fået påvist GBS kolonisation.
          Principper for afventende behandling
          • Måling af rektal temperatur hver 4. time.
          • Information om at henvende sig straks ved blødning, ildelugtende eller grønligt fostervand, ændring i fosterets bevægelser samt temperatur >37.8 grader.
          • Hvis fødslen ikke går i gang indenfor 24 timer efter vandafgang, anbefales p.p.med snarest muligt i dagtid (kl.8-20).
          • PP-med metoden (se ovenfor under stardardbehandling).
          • Antibiotika anbefales efter 18-timers PROM (se herunder)
        Antibiotika profylakse efter 18 times vandafgang:
          Endnu ikke i aktiv fødsel
          • Kvinden tåler penicillin: Pondocillin 700 mg x 3 p.o.
          • Hvis penicillin ikke tåles: Erythromycin 500 mg x 3 p.o.

          Aktiv fødsel
          • Kvinden tåler penicillin: Pentrexyl (ampicillin) 2 g i.v., efterfulgt af 1 g i.v. ca. hver 4. time.
          • Hvis penicillin ikke tåles: 1,5 g Cefuroxim (Zinacef) i.v. efterfulgt af et 0,75 g Zinacef hver 6. time

        Ambulant fødsel
        Hvis kvinden har fået relevant antibiotisk behandling under fødslen kan hun gå hjem ambulant, selvom hun har haft mere end 18 timers vandafgang. Det er en forudsætning, at der ikke har været tegn på infektion under fødslen.
        Ved GBS påvist i graviditeten: Se endvidere retningslinier vedr "Streptococcer Gr B"
        Kvinden instrueres i at henvende sig på børneafdelingen (vagthavende læge på neonatalafdelingen (personsøger 25821)) ved tegn på GBS infektion hos den nyfødte (irritabilitet, sløvhed, cyanosetilfælde, apnoetilfælde, tachypnoe (hurtig respitation)).

        Behandling ved mistanke om intrauterin infektion
          Ved temperaturforhøjelse hos den fødende > 38,2 og kliniske tegn på chorioamnionitis (ømhed og/eller smerter fra uterus, ildelugtende fostervand/fluor vaginalis
          • Opstart intravenøs bredspektret antibiotikabehandling
            • Cefurozim 1,5 gr i.v. x 3 dgl + metronidazol 500 mg i.v. x 3 dgl.
            • alternativt til cefuroxim: ampicillin 1 gr i.v. x 4 dgl.
            • alternativt clindamycin 600 mg i.v. x 3 dgl.
            • ved tidligere type 1 allergisk reaktion til penicillin meropenem 1 gr i.v. x 3 dgl.
            • ved tegn på sepsis kan suppleres med gentamycin 240 mg x 1 i.v. (se Sandbjerg guideline: Puerperale infektioner)
            • behandling fortsættes i 3 døgn i alt med skift til peroral behandling efter 1 døgns feberfrihed
          • Vestimulation med oxytocin påbegyndes, såfremt dette ikke allerede er iværksat.
          • Kontinuerlig CTG-overvågning
          • Sectio, hvis ikke fødslen kan forventes afsluttet inden for få timer (max. 6 timer), eller den kliniske tilstand forværres (tp > 39,5 og /eller forværring af øvrige symptomer).

        Litteratur:
        Instruks PROM - Region Midtjylland
        Sandbjerg Guideline PROM, 2009

        Cochrane review 2009. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more)

        Udarbejdet af: Monica Ladekarl, Tom Weber
        Godkendt af: NJ Secher, Lis Brooks, Carsten Nickelsen, Diana Bach, Anette Perslev, Kirsten Riis Adreasen, Peter Hornnes, Marianne Skovby

        Andre relevante links

        Cochrane:
        Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome

        Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde gynobs@hvh.regionh.dk