Tokolyse
        2006, Revideret 2011
        Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling

        Indhold:
          Akut (kortvarig) tokolyse.
          Når uterus ønskes afslappet i et kortere tidsrum, imens eller indtil et kortvarigt indgreb kan udføres.
          • Indikation
          • Kontraindikation
            Præparater:
            • Brikanyl
            • Tokolyse med nitroglycerin

          Længerevarende tokolyse.
          Når en præterm fødsel søges standset eller et længerevarende indgreb skal udføres.

          • Indikation
          • Kontraindikation
          • Præparater
            • Tractocil
            • Brikanyl
            • Confortid



        Akut Tokolyse:

        Det er veldokumenteret, at terbutalin (Bricanyl ) kan anvendes til akut relaksation af uterus uden større bivirkninger. Der gives 0,25 mg (0,5 ml) terbutalin (Brikanyl) langsomt iv eller subcutant.

        Indikationer

        1. Før sectio ved dårlig hjertelyd forårsaget af kontraktioner eller overstimuation
        2. Ved vaginal forløsning i forbindelse med:
          • Bradykardi pga. overstimulation eller vestorm
          • Fastsiddende sidstkommende hovede
          • Skulderdystoci hvor man ikke kan forløse med sædvanlige håndgreb og evt. overvejer Zavanelli's manøvre (cephalic replacement).
        3. Ved sectio når vanskelig forløsning kan forudses fx ved:
          • Fosterskøn mindre end 2000 g
          • Føtale misdannelser inkl. tumores (fx omphalocele, meningocele, teratom)
          • Tværleje
          • Abnorm uterin anatomi, fx stort fibrom
        4. Ved versio interna intrapartum
        5. Ved inversio uteri

        Kontraindikationer
        Iskæmisk hjertesygdom eller betydende risikofaktorer for dette.
        Forsigtighed ved kardiovaskulære lidelser (fx arytmier, iskæmisk hjertesygdom), thyreotoksikose, diabetes mellitus og hos patienter med øget risiko for udvikling af hypokaliæmi (fx ved hypoxi).
        Terbutalin virker kardilaterende og kan derfor fremkalde en kraftigere blødning under operation. En ß-blokker kan hæmme dette.

        Tokolyse med nitroglycerin:
        Hvis en mindre udtalt tokolyse er tilstrækkelig, kan anvendes resoriblet nitroglycerin 0,25 mg sublingualt. Eksempler på dette er:

      • Smertefulde veer - inden sectio kan foretages
      • For mange veer (>5/10 min), hvis CTG er normal

        Længerevarende tokolyse:

        Indikationer
        • Truende præmatur fødsel ved 24 + 0 til og med 33 + 6 (kontraktioner (> 3 pr 30 min.) som modner og åbner cervix). Formålet med at anvende tokolyse er at udskyde fødslen indtil fuld celestondækning er opnået, hvilket er 48 timer efter første dosis. Herefter er der ikke yderligere indikation for tokolyse.
        • Overflytning til RH i uge 24+0 - 27+6 (når veerne er standset og der ikke er progression af de cervikale forhold).
        • Desuden per- og post-operativt ved abdominale operationer på gravide samt ved versio externa .

        Præparater

          1. Tractocile: er primære valg. Der er tale om specifik oxytocin antagonist med væsentlig færre bivirkninger og mindre diabetogen effekt end Bricanyl.
          2. Bricanyl kan anvendes ved behandlingssvigt, men der er flere - til tider alvorlige bivirkninger.
          3. Confortid: er en prostaglandin-syntesehæmmer, som kan bruges ved særlig kraftig indikation, f.eks. ekstrem præmaturitet. Evt. i kombination med Bricanyl eller Tractocile.

        Kontraindikationer

          Tilstande hos mor eller foster, hvor fortsættelse af graviditet er risikabel, f.eks.:
          • Klinisk mistanke om abruptio placentae
          • Intrauterin infektion
          • Morbus cordis
          • Svær præeklampsi.

        Relative kontraindikationer:
        • Ved hyperthyreose og andre tilstande med takycardi hos moderen er Bricanyl kontraindiceret. Tractocile og Confortid kan anvendes. Ved diabetes er Bricanyl relativt kontraindiceret. Ringe erfaring med Tractocile ved nyre- og leverinsufficiens.
        • Ved diabetes er Bricanyl relativt kontraindiceret.
        • Ringe erfaring med Tractocile ved nyre- og leverinsufficiens.


        Præparater
         Tractocile
        Fremgangsmåde Tractocile behandling foregår i 3 trin, alle intravenøst og umiddelbart efter hinanden som nedenfor anført. Der foretages ikke dosisjustering efter den kliniske effekt. Der skal ikke kontrolleres elektrolytter under behandlingen, med mindre forudgående Bricanyl behandling har givet anledning til elektrolytforstyrrelser.
        Såfremt der er tale om skift fra Bricanyl behandling, kan man umiddelbart starte behandlingen med Tractocile, samtidig med at Bricanyl behandlingen seponeres.
        TrinProcedure for TractocileHastighedDosis
        1Bolus 0,9 ml (7,5 mg/ml)0,9 ml i løbet af 1 min.6,75 mg
        2Mætningsinfusion (0,75 mg/ml)24 ml/timen i 3 timer18 mg/time
        3Vedligeholdelsesinfusion (0,75 mg/ml)8 ml/timen i op til 45 timer6 mg/time
        Bolusinjektion: 0,9 ml Tractocile ampul (7,5 mg/ml) Mætnings- og vedligeholdelsesinfusion: 100 ml NaCl infusionspose anvendes. Der fjernes først 10 ml NaCl med sprøjte, hvorefter der i stedet tilsættes 2 ampuller à 5 ml Tractocile (7,5 mg/ml).
        • Altid væske-skema ved Tractocile-behandling
        • CTG før start til ophør af regelmæssige veer.
        • BT, P og urinstiks for glukosuri. Ved glucosuri (mindst +2) kontrolleres blodsukker. Ved høje blodsukre (>10 mmol/l) eller almen påvirkning us. urinen for ketonstoffer og der tages Bricanyl-prøver (Na, K, kreatinin, glukose).
        • Behandlingen fortsættes normalt 18 timer, kan dog ved behov fortsættes op til 48 timer ialt.

        Bivirkninger
        Kvalme, hovedpine, opkastning, hedestigning evt. feber, hjertebanken, hypotension, hyperglykæmi, sjældent: kløe, udslet og søvnløshed

        Brikanyl (gælder ikke ved engangsdosis ved akut tokolyse)
        Fremgangsmåde
        Der udfyldes altid væske-skema for bricanyl.

        • Der påsættes CTG inden behandlingsstart, herefter monitoreres indtil ophør af regelmæssige veer.
        • Før behandlingen tages bricanylprøver (Na, K, kreatinin, glukose) samt urinstiks for ketonstoffer. Der oprettes væskeskema og urinen kontrolleres for ketonstoffer ved hver vandladning.
        • Der opsættes drop med 1000 ml isot. NaCl tilsat 10 mg = 20 ml Bricanyl (0,5 mg/ml).
        • Droppet startes med infusion af 60 ml/time. Hvis veerne ikke er ophørt efter 10 min., øges infusionshastigheden med 30 ml/time hvert 10. min., indtil veerne er ophørt eller der optræder uacceptable bivirkninger - (f.eks. maternel puls >140). Max. dosis er 150 ml/time.
        • Puls kontrolleres hvert 15. min. og BT hver time.
        • Bricanylinfusionen skrues ned til den infusionshastighed, som netop er i stand til at fjerne veerne. Behandlingen fortsætter i 24 timer, hvorefter infusionen afsluttes.
        • Ved ketonuri (2+ eller mere) efter behandlingens start, gentages bricanylprøver og der tages A-punktur. Ved fald i bicarbonat til < 18 mmol/l og/eller pH < 7,3 må mediciner tilkaldes, da kortvarig insulinbehandling må overvejes. Overvej da seponering eller skift til Tractocile. Ved fortsat ketonuri gentages bricanylprøver og A-punktur mindst hver 8. time.
        • På grund af risiko for væskeretention og lungeødem skal man være opmærksom på dyspnø og trykkende fornemmelse retrosternalt. Ved væskeretention skal der gives diuretikum, f.eks. diural.

        Bivirkninger
        Takykardi, hovedpine, flushing, sved, kvalme, opkastninger, tremor, diabetogen effekt, væskeretention (OBS lungeødem).

        Confortid
        Indikation
        I særlige tilfælde, fx ekstrem præmaturitet og behandlingssvigt af Bricanyl/Tractocile kan alternativt behandles med Confortid, evt. i kombination.
        Dosering
        Der gives supp. Confortid 50 mg x 2 i højst 2 dage. Behandling ud over dette tidsrum skal konfereres med overlæge. (Risiko for aflukning af ductus arteriosus, oligohydramnios, lungeskader hos foster, intracerebrale blødninger).
        Der er ingen væsentlige maternelle bivirkninger ved Confortid behandling.

        Referencer:

        • King JF, Grant A, Keirse MJNC, Chalmers I. Beta-mimetics in preterm labour: An overview of the randomised controlled trials. British Journal of Obstetrics and Gynecology l988;95:211-22.
        • Macones GA, Robinson CA. Is there justification for using indometacin in preterm labor? An analysis of neonatal risks and benefits. American journal of Obstetrics and Gynecology 1997;177(4):819-24.
        • The worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatmen of preterm labour. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;108(2):133-42.
        • Burke MS et al. Intrauterine resuscitation with tocolysis. An alternate month clinical trial. J Perinatol 1989;9:296-300.

        Udarbejdet Christina Rørby og Tom Weber 2011
        Godkendt af : NJSecher, Carsten Nickelsen, Carsten Lenstrup, Diana Bach, Kirsten Riis Andreassen, Annette Perslev
        Godkendet af Marianne Skovby og Lars Krag Møller, 2011

          Andre sider vedr. emnet:
          Sandbjergguidelines vedr. tokolyse

          Cochrane reviews med relation til tokolyse:

        • Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress (Cochrane Review)
        • Tocolysis for preventing fetal distress in second stage of labour (Cochrane Review)
        • External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review)
        • Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review)
        • Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane Review)
        • Nitric oxide donors for the treatment of preterm labour (Cochrane Review)

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)