Indhold
Wet smear

Candida
Cervicitis
Clamydia
Gonorrhoea
Herpes
Kondylomer
Lues
Lymphogranuloma Venereum
Molluscum Contagiosa
Mycoplasma
Toksis Shock Syndrom
Trichomoniasis
Ulcus Molle
Urethritis
Vaginoser
Ulcerationer

Stavformede bakterier	Arter	Forekomst i %
Gram pos.	lactobasilles arter	70-90
	difteroide stave	45-85
Gram neg.	E.coli	5-20

Kokker	Arter	Forekomst i %
Grampos.	S.epidermis	50-70
	S.aureus	<5
	Beta-strepto gr. (A)B(C)D(G)	15-20

Anaerobe (inkl. fakultative anaerobe og mikroareofile bakterier)

Stavformede bakterier	Arter	Forekomst i %
Grampos.	lactobasilles arter	70-90
	klostridie arter	5-15
Gramneg.	Bacteroides arter	20-40

Kokker	Arter	Forekomst i %
Grampos.	Peptokok-arter	50-60
	Peptostreptokok-arter	30-40
Gram negative	Veillonella	10-30

Vaginose
Symptomgivende ændringer uden inflammatoriske ændringer.

Vaginit
Symptomgivende ændringer med inflammatorisk reaktion.
30-50% af kvinder med påvist clamydiainfektion er symptomfri.
l0-l5% af kvinder, der klager over unormalt udflåd, er uden objektive tegn på genital infektion.

Wet smear:
Undgå at anvende explorationscreme. En dråbe vaginalsekret fra forreste eller bageste fornix anbringes på et objektglas. Dråben blandes med lige dele lun fysiologisk saltvand. Dækglasset anbringes og trykkes så man ideelt opnår celletykt præparat. Mikroskoperes umiddelbart med objektiv x l0 forstørrelse, evt. fasekontrast.
Se evt. nøjere beskrivelse.
Følgende strukturer kan identificeres:

Epitelceller
Øverst ses vaginal epithelceller. Ses altid ved et normalt wet smear.
Nederst ses umodne vaginal epithelceller. Disse forekommer ved Infektion p.gr.a. en hurtig cellecyclus, hvorfor billedet vil være præget af umodne celler.


Leukocytter
Forekomsten af leukocytter tyder på infektion, men helt leukocytfri præparater er usædvanlige. Overstiger antallet af leukocytter antallet af epitelceller tyder det på infektion.

Bakterier
Wet smear er normalt domineret af stave. Ved Kok-dominans tyder det på infektion. Der forekommer bevægelige bakterier såvel stave som kokker. 2 typer er identificeret ved bakteriel vaginose: Mobiluncus courtisii og mobiluncus mulieris.

Trichomonas vaginalis
Lidt større end en leukocyt. Genkendes på de rykvise bevægelser. Ved større forstørrelse kan flagellen identificeres.

Svampe
Candida albicans optræder som ovale knoppede strukturer, lidt mindre end en erytrocyt (blastosporer), eller trådlignende dobbeltkonturerede forgrenede strukturer (mycel). Diagnosen kan lettes ved at man fjerner cellebestanddele i præparatet med kaliumhydroxid l0-20% i 2 minutter.

Spermatozoer
Som regel ubevægelige i vaginalsekretet. Wet smear kort efter coitus kan ikke anses for at være repræsentativ for vaginalindholdet.

Normal "wet smear"
Domineret af modne vaginalepitelceller. Leukocytterne få, bakteriefloraen præget af stave.

Betændelses smear
Domineret af leukocytter. Få umodne vaginalceller og ofte kok-dominans.

Kok-dominans
Synsfeltet domineret af epitelceller, få leukocytter. Kok-dominans. Kokken adhærerer til vaginalcellen, der derved får et grynet udseende (clue cells).

pH-måling
Normal pH 3,8 - 4,2. Forhøjet pH ses ved: blodtilblanding, cervixsekret, postcoitalt, samt ved vaginose.

Amintest
Visse bakterier kan medføre frigørelse af ildelugtende (fiskeagtige) aminer ved forhøjet pH (postcoitalt, under menstruation). l dråbe vaginalsekret anbringes på objketglas og blandes med l dråbe l0-20% kaliumhydroxid. Prøven er positiv ved fiskeagtig lugt.

• Dyrkninger
• Gonococcer
• Clamydia
• Herpes
• Candida
• Podning med kulpodepind foretages til sidst.

Patologiske tilstande hovedsagelig lokaliseret til plade-epithelceller.

Candida

Disponerende faktorer: Med en immunosuppressiv, cytostatika, antibiotikabehandling. Varme og fugt, ekselpelvis ved stramt tøj. Graviditet, hormonbehandling, diabetes og højt blodsukker.
Diagnose: kløe, tørhedsfornemmelse, dyspareuni, dysuri. Sparsomt, hvidt grynet udflåd.
Partnersymptomer: kløe, tørt skællende hud på glans og skrotaleksem.
Ved kroniske tilstande må man sikre sig, at der ikke findes en underliggende dysplasi, recidiverende herpes, eller papilloma-infektion.
Asymptomatisk kolonisation med candida er ikke behandlingsindikation.

Behandling
Uspecifikke midler:

Gentianaviolet 0,1%, ikke til langvarig behandling. Kan give momentan lindring i svære tilfælde. Specifikke midler:

1. Imidazolderivater: miconazol, econazol. Førstehåndspræparater som l-gangs eller 3-dages kur.
   
2. Polyenantimykolytika: nystatin. Dette stof virker ikke efter anvendelse af imidazolderivater.
   
3. Ved recidiv (25%) bør disponerende faktorer fjernes. Langtidsbe-handling med nystatin kan forsøges, men mindsker næppe recidivfrekvensen efter endt behandling. Ved graviditet behandles kun symptomgivende tilfælde, præparatet bør ikke indeholde steroider. Partnerbehandling anbefales ikke.

Tilstanden hvor lactobaciller er erstattet af andre karakteristiske bakteriearter, med deraf følgende ændringer af vaginalsekretet. Ingen inflammatoriske tegn.
Ad ætiologi
Gardnerella vaginalis, mobiluncus curtisii, mobiluncus mulieris og mycoplasma hominis.
Diagnose
1. Typisk flour, ildelugtende udflåd. Især i forbindelse med menstruation og postcoitalt.
2. Positiv amintest.
3. pH større end 4,5.
4. Clue-cells i wet smear. Mindst 20% af epitelcellerne.
Behandling: Metronidazol 500 mg x 2 i 7 dage, eller 2 g daglig l. og 3. dag. Man skal her gøre opmærksom på antabuslignende virkning ved indtagelse sammen med alkohol. IUD bør man overveje at fjerne.
Ingen partnerbehandling.

Ætiologi: Trichominas vaginalis flagelat lokaliseret til genitalia og urinveje.
Epidemiologi: Smitter ved seksuel kontakt.
Diagnose: Ildelugtende, rigeligt gulgrønt skummende, evt. blod-igt fluor. Irritation omkring vulva, svie og vandladningsklager er hyppige. Slimhinder er røde, ødematøse med petekkier.
Behandling:
Samtidig behandling af partner og patient. Metronidazol 2 g peroralt som engangsdosis. Man skal gøre opmærksom på antabuslignende effekt ved indtagelse sammen med alkohol.
Gravide: anvende lokalbehandling.
Terapisvigt: sjældent pga. resistensen, snarere pga. af ny infektion eller manglende indtagelse af tabletter.

De vigtigste mikroorganismer er clamydia trachomatis, neisseria gonorrhoea og herpes simplex type II, evt. mycoplasma hominis, alle exogene organismer.
Ved akut behandling bør primært behandles for clamydia pga. den høje incidens.

Clamydia trachomatis

Intracellulær bakterie. Med undtagelse af spædbørn, er alle til-fælde seksuelt overførte. Kan være latent persisterende over meget lang tid, for derefter at aktiveres ved eksempelvis abort, IUD etc.. Asymptomatiske tilfælde er almindelige (30-50%). Dyrkningssensibilitet er maksimalt 80%.
Diagnose: Hos spædbørn i forbindelse med fødsel ses konjunctivit i 30-50%, pneumoni l0%.
Mænd: Urethrit, epididymit, proctit.
Kvinder: Urethrit, cervicit, endometrit, salpingit, perihepatit, proctit.
Begge køn kan få reaktiv arthrit.
Diagnose: dyrkning. Prøven tages med speciel vatpind, og speciel transportmedium. Prøven tages fra cervix og urethra.
Først fjernes evt. mucopurulent sekret, hvorefter prøven tages fra cylinderepitelet i cervix. Pinden roteres i cervikalkanalen og stryges over evt. ektopi. I urethra tages prøven 2 cm oppe. Urethra masseres samtidig fra vagina, for at tømme evt. kirtel-indhold. Prøven tages før prøver med kulpodepind. Sensibiliteten er 80-85%, specificiteten er l00%. Tilstedeværelse af spermicider kan give falsk negativ.
Prøven bør være på laboratoriet inden 24 timer. Opbevares bedst ved 4 grader i ventetiden. Mediet holder sig ca. 4 måneder i fryser, og 4 uger i køleskab.
Måling af antistoftiter kan anvendes i specielle tilfælde, eksem-pelvis ved perihepatitis, arthrit og hos spædbørn.
Behandling:
Ukompliceret: azithromycin 1 g (engangsdosis), alternativt doxycyclin 100 mg x 2, po i 7 dage (ikke til gravide) eller roxithromycin 150 mg x 2, po i 7-10 dage.
Kompliceret: (f.eks. epididymiditis eller salpingitis): doxycyclin 100 mg x 2, po i 10 dage. Ved absces-dannelse suppleres med metronidazol 500 mg x 3, po i 10 dage.
Altid partnerbehandling.

Se iøvrigt Bandolier vedr. effektivitet af behandlingen samt
Sundhedsstyrelsens vejledning

Aerobe gramnegativ diplokok. Optræder i 40% sammen med clamydia. Gonoré ses i l0% af patienter med clamydiainfektion. Inkubations-tid 3-5 dage. Altid seksuelt overført undtagen hos nyfødte.
Diagnose:
Kvinder: cervicit, urethrit, salpingit, proctit, perihepatit, pharyngit. Gravide kvinder kan få chorioamnioit.
Mænd: urethrit, epididymit, proctit, pharyngit.
Begge køn: endokardit, arthrit, sepsis.
Børn: konjunctivit.
Diagnosen stilles ved dyrkning fra cervix, urethra, evt. rectum og svælg. Explorationscreme og spermacider kan medføre falsk negative resultater. Sensitiviteten 70-90%. Specificiteten l00%. Svar indenfor få dage. Antistofbestemmelse ved spædbørnspneumonier og hos voksne med arthrit og perihepatit.
Behandling:
Ukompliceret: ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg, im (engangsdosis), eller ciprofloxacin 500 mg x 1 (engangsdosis)
Kompliceret: (salpinigitis): ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg, im x 1 i 3-5 dage, eller ciprofloxacin 500 mg x 1, i 3- 5 dage.
Kontrolpodning 2-3 uger efter endt behandling hos egen læge. Ved extragenital infektion henvises til venerolog. Partner skal altid behandles.

Det er fortsat uafklaret om disse mikroorganismer kan være årsag til infektion i kvindelige genitalia. Rutinemæssig podning foretages ikke.

Langvarig slimet udflåd. Objektivt finder man portio uøm med dårlig afgrænset ektopi med metaplasi og ovula Nabothi. Normal wet smear. Ætiologi og patofysiologi er uafklaret.
Diagnose: Egentlig infektion skal udelukkes.
Behandling: Reduktion af evt. ektopi med diatermi eller laser, kryobehandling eller konisation.

Oftest i forbindelse med infektion. Kan optræde postcoitalt. Forebygges ved at pt. opfordres til at lade vandet umiddelbart efter coitus. Evt. skal gives lille profylaktisk dosis nitrofurantoin eller trimetoprim ved vedvarende besvær.

Herpes virus infektioner

Herpes simplex type I: Ofte infektion af læber, ansigt og øjne. I 7-l5% som genitalherpes. Herpes simplex type II: Hyppigste årsag til genital herpes.
Epidemiologi: Spredes ved seksuel kontakt.
Klinik:
Primær affektion: Inkubation 3-7 dage eller meget længere.
Prodromalstadiet: Smerte, kløe, svie i timer til dage.
Vesikelstadiet: Rødme og hævelse, efterfulgt af vesikeldannelse der holder 2-7 dage. Hævede lymfeknuder, feber, almen utilpashed, hovedpine, urinretention. Symptomer på aseptisk meningit og CNS-påvirkning findes hos l/3 af kvinderne. God prognose.
Sårstadiet: Vesiklen brister med stor risiko for sekundær infek-tion.
Skorpestadiet: På hud dannes skorpe, på slimhinder opheler såret uden skorpedannelse. Gennemsnitsforløb ca. 2 uger.

Sekundær affektion
Optræder i 90% af type 2 primær infektionerne. Gennemsnitsforløb er ca. 7 dage. Fremkaldes af stress, andre infektioner, immunosup-pressiv behandling, mekanisk irritation. Forløb: det samme som ved primær affektion, dog mildere, og CNS-affektion.
Virus kan isoleres fra området fra prodromalstadiet til sidste sår er lægt. Virus kan isoleres fra cervix hos 80% af kvinder med primær affektion, og l0% med sekundær affektion.
Diagnose: podning fra afficerede område.
Behandling:
Symptomatisk. Saltvand Udtørring med hårtørrer Laserbehandling Lidocain
Primært udbrud: Svære tilfælde: aciclovir 5-10 mg/kg x 3, iv i 5-7 dage.
Øvrige: aciclovir 200 mg x 5, po i 5 dage.

Kondylomer

Ætiologi: human papilloma virus (HPV). Først og fremmest 6,ll,l6 og l8. Epidemiologi: seksuelt overført. Inkubation l-8 måneder.
Diagnose, kolposkopi: kan fremtræde hvide pga. hyperplastisk epitel, eller som mikropapillære kondylomer med gaffelformede eller rosetlignende karstrukturer. Efter applikation af eddikesyre (3-5%), ses kondylomerne tydeligt (efter 2 minutter). De er opsvulmede og hvide, velafgrænsede fra omgivende væv. Man bør ved ukarakteristiske kapillærmønstre tage biopsi, for at udelukke dysplasi.
Cytologi: koilocytter er typisk for kondylomer. Det er en degene-reret celle med tomt opblæst cytoplasma omkring en centralt beliggende kerne.
Histologi: der bør altid tages biopsi, specielt fra flade kondylo-mer på portio, og behandlingsresistente vorter i vulvaregionen.

Behandling Podofyllin pensling med bomuldspind. Pt. kan selv pensle 2 gange daglig i 3 dage. Huden skal vaskes før behandlingen, men podofyllinen skal ikke vaskes bort. Behandlingsresistente eller udbredte forandringer behandles kirurgisk med skrapske, diatermi eller laser. Partner bør undersøges/behandles.
Hos gravide skal man udelukke cancer. Kondylomer bør behandles, hvis de kan blive til mekanisk gene ved fødslen.
Profylakse: kondom.



´

Ætiologi: DNA-poksvirus. Kan overføres seksuelt eller via hud og sengeklæder. Molluskler er l-5 mm store, stilkede hudpapler, ofte multiple. Kan forsvinde spontant. Kan forveksles med kondylomer. Fjernes med skrapske eller kryobehandling.

Optræder som et, evt. flere, uømme, velafgrænsede, hårde sår i vulva eller introitus (hård chanker), ledsaget af regional adenit. Ved sekundær infektion findes ømhed. Sårets bund er kobberfarvet og lidt væskende. Diagnosen stilles ved mørkefelts-mikroskopi af sårsekret. Henvises til venerolog.

Meget sjælden. Forårsages af haemophilus ducreyi. Inkubationstid 3-6 dage. Fremtræder med multiple sår i commisura posterior, og enkelte sår på labia. Sårene er ømme, ikke hårde, uregelmæssige, omgivet af rød halo. Ledsaget af ensidig adenit. Behandles af venerolog.

Meget sjælden. Få tilfælde om året (i USA få tusinde pr år)
Forårsages af clamydia trachomatis. Serovariant LGV I-III. Inkubationstid l-6 uger. Primærlæsion er et lille, ukarakteristisk uømt sår, der ofte er lægt når patienten søger læge. Hos manden er de hævede ømme ingvinale supurerende lymfeknuder helt karakteristiske, men hos kvinden sidder adenit i det lille bækken. Sen-komplikationer er arvævsdannelse, fisteldannelse mellem vagina og rectum.
Diagnostik: serologi, biopsi, dyrking af aspireret væske,
Vær opmærksom på, at sår i genitalia godt kan være cancer.
Beh.: Tetracyclin, Doxycyclin, Erytromycin i 3 uger
Reff: National Library of Medicine (MedlinePlus)

• Syfilis
• Herpes simplex
• Ulcus Molle (blød chanker).
• Lymphogranuloma venereum.
• Sekundær infektion af kondylomer, molluskler eller fnat.
• Malignitet erythema multiforme.
• Lægemiddel.
• Exanthem.

Kan være årsag til udflåd hos mindreårige. Hele husstanden skal behandles.

Diagnose stilles let med kolposkop. Alle med nærkontakt til patienten skal behandles.

Oftest nok at fjerne fremmedlegemet og skylle med lidt saltvand.

Suveræn svensk side med infektioners relation til graviditet og fødsel: www.infpreg.se
Vulvar problems in elderly women (Postgraduate medicine)
National Vulvodynia Assosiation

Links vedr. lichen

New Zealand Dermatological Society vedr. pruritus vulva
Vulvovaginal Candidiasis
Candidiasis fremlagt af "Infectious Diseases in Children"
1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases in USA
Se desuden pligter og rettigheder mht underretning af partner

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)