Epidural anæstesi
        (rev.okt.2006)
        Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling

            Indhold:
            Indikationer
            Kontraindikationer, absolutte
            Kontraindikationer, relative
            Forudsætning
            Observation
            Komplikation
            Suplering ved utilstrækkelig effekt
            Fjernelse af epiduralkateter
            Information til patienten
            Referencer


        RESUME
        Epidural analgesi anvendes for at nedsætte de smerter, der er forbundet med fødslen. Via det anlagte kateter indgives bupivacain og sufentanil kontinuerligt via pumpe. Dette giver næsten fuldstændig smertelindring, men ikke parese af underekstremiteterne.
        Analgesien anlægges af anæstesiafd., som tester kateterets placering. Supplerende behandling gives af anæstesiafdelingen, vagthavende obstetriske læge eller jordemoderen efter anæstesiafdelingens anvisninger (se desuden "Supplering af anlagte epiduralkatetre til fødende kvinder" og "Smertelindring under fødslen" ).

        INDIKATION:
        Uacceptable fødselssmerter, præeklampsi, specielt hvis BT er forhøjet. Desuden kan der profylaktisk anlægges epidural-kateter på kvinder, hvor man ved et evt haste-sectio kan forvente intubations-vanskeligheder (svær adipositas, tidligere vanskelig intubation).

        KONTRAINDIKATIONER, ABSOLUTTE:
        1. Inficeret sår ved indstikstedet
        2. Mistanke om abruptio placentae
        3. Øget blødningstendens

        KONTRAINDIKATIONER, RELATIVE:
        1. Mistanke om mekanisk misforhold
        2. Neurologiske lidelser
        3. Operationer i ryggen
        4. Ved tidligere sectio må nøje overvejes, om epidural anæstesi skal anvendes. Dette bør kun foregå under nøje overvågning. Forsigtig vestimulation kan anvendes, idet der skrues op for droppet med halv hastighed (dvs. øgning hvert kvarter med flg. trin: 10,15, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100 ml/time), og idet droppet ikke øges, så snart der er gode, regelmæssige veer.

        KLARGØRING
        Da der i forbindelse med anlæggelse og test af epidural kan forekomme BT-fald og CTG-ændringer bør det tilstræbes at benytter intern CTG-registrering.
        O2 på stuen, patientens blære tømt, drop opsat, efedrin på stuen.

        TIDSPUNKT FOR ANLÆGGELSE OG ANDRE HENSYN
        Man skal tilstræbe, at kvinden er i aktiv fødsel ved epiduralens anlæggelse (se def. i partus normalis).
        Epidural kan også anlægges sent i fødslen, selv efter udslettet orificium, hvis kvinden har behov for det, og det skønnes at nedtrængnings- og pressefasen kommer til at trække ud, som det fx er tilfældet ved uregelmæssige hovedpræsentationer.
        Epi-pumpen afbrydes som hovedregel ikke i nedtrængnings- eller pressefasen. Undersøgelser tyder på, at der ikke opnås bedre resultater for mor og barn ved dette.
        Det er vigtigt at vente med at forsøge at presse til den fødende aktivt kan medvirke til dette. Dvs., at man bør lade caput komme på bækkenbunden ved veernes kraft uden at opfordre kvinden til at presse. Man skulle herved kunne undgå en øget frekvens af forløsning med vakuum-ekstraktor.
        Nedtrængnins- og pressefasen er længere ved epidural (middel-værdi 3 timer for førstegangs-fødende, 1 3/4 time for fleregangsfødende).

        OBSERVATION
        Efter anlæggelse/supplering i epiduralkateter, skal patienten observeres mhp BT-fald samt udvikling af parese i underekstremiteterne. Den første halve time kontrolleres BT hver 5. min. herefter hver time. Der skal overvåges med CTG under hele forløbet, evt. intermitterende, hvis patienten er oppegående. Hos patienter med præeclampsi aftales det mellem anæstesilægen og obstetriker, hvad nedre grænse for BT må være. Værdien påføres anæstesiskemaet.

        KOMPLIKATIONER

        1. Behandling med varme eller kolde pakninger : Det er kontraindiceret at anvende kolde eller varme pakninger i forbindelse med epidural analgesi, idet der herved kan opstå kulde- eller varmeskader uden at patienten kan reagere.
        2. I forbindelse med injektion af lokalanæstesi via et epiduralkateter kan der opstå hypotension, samt parese af underekstremiteterne. Ved symptomer på BT-fald (påvirket hjertelyd, kvalme eller utilpashed hos kvinden) kontrolleres BT. Hvis BT falder systolisk >20% gives 10 mg efedrin i.v. På anæstesiskemaet skal desuden angives, hvornår der er indikation for denne behandling.
          Anæstesiafdelingen kaldes på søger 5486
          Opstår der yderligere problemer eller uforudsete bivirkninger, kontaktes ovenstående person ligeledes
        3. Hovedpine, der skyldes durapunktur, er typisk lokaliseret til pande og nakke. Forværres i opret stilling. Svinder oftest i liggende stilling.
          4. Behandling: i lette tilfælde anbefales patienten at drikke rigeligt (ca. 2 liter) og tage analgetika (albyl, kodimagnyl, paracetamol) for hovedpine. Ved kraftige gener kontaktes anæstesi-afdelingen mhp blood patch.
          Amningen kan etableres som vanligt. Durapunktur er ikke indikation for vacuo ekstraktion
        4. Urinretention. Hvis der ikke er spontan vandladning 4 - 6 timer efter fødslen/fjernelse af kath. a´demeure, skal der foretages katerisation / blærescanning med bestemmelse af residualurin. Se instruks vedr. urinretention post partum.
        5. Såfremt der er uafklaret hovedpine, kraftige lændesmerter, uafklaret feber, pareser eller paræstesier, skal anæstesiologisk afdeling tilkaldes.

        Information til patienten
        Den fælles H:S pjece "Fødselssmerter kan lindres…" udleveres af jordemoder i graviditeten.
        Følgende informationer skal gives til pt.:
        • Der anlægges venflon og opsættes saltvandsdrop.
        • Barnets puls overvåges med CTG.
        • Nogen har svært ved at stå på benene uden støtte.
        • Man kan miste evnen til at selv at lade vandet, hvilket medfører anlæggelse af kateter.
        • Fødslen kan tage længere tid, specielt nedtrængnings- og pressefasen (½-2 timer længere).
        • Man får hyppigere ve-stimulerende drop.
        • Man kan få hovedpine, hvilket kan behandles. (1-2%)
        • Blodtrykket kan falde, hvilket kan behandles. (<1%)
        • Man får hyppigere feber (24% i forhold til 6%), hvilket kan medføre behandling med antibiotika.
        • Der eksisterer en risiko for alvorlige bivirkninger, men det forekommer ekstremt sjældent.
        Jordemoderen informerer om punkt 1-6, men kan også medtage punkt 7-10. Anæstesilægen informerer om punkt 7-10.

        SUPPLERING VED UTILSTRÆKKELIG EFFEKT AF PUMPEN:
        Jordemødre kan, jf. instruks "Bemyndigelse til jordemødre", foretage supplering. Hvis der er behov for at supplere gives 5ml bupivacain 0,l25% (1,25 mg/ml) (blandes af bupivacain 0,25% (2,5mg/ml)3 ml + 3 ml NaCl isot.). Der må suppleres hver time. Ved manglende effekt kaldes anæstesiafdelingen.

        FJERNELSE AF EPIDURALKATETER
        Epiduralkateter anlagt til sectio fjernes sædvanligvis på opvågningsafdelingen, inden patienten forlader denne. Skulle en sectiopatient undtagelsesvis komme til barselafdelingen med et epiduralkateter, kan dette fjernes af sygeplejerske. Epiduralkateter anlagt til smertebehandling af fødende fjernes af jordemoderen eller vagthavende obstetriske læge, inden patienten køres fra fødestuen.
        Efter fjernelse af epiduralkateteret bør man sikre sig, at spidsen er intakt. Der skal ikke podes fra kateterspidsen. Er der problemer med at fjerne kateteret (også efter at man har bedt patienten om at krumme ryg ved fjernelsen), kan obstetrikeren kontakte anæstesiologiske mellemvagt.
        Efter epidural analgesi overflyttes først til sengeafdeling, når benene kan løftes. Når sengen forlades første gang, skal dette ske med assistance (risiko for nedsat motorisk kraft).


        Referencer:
        Cohen S et al. Epidural analgesi for labour and delivery:Fentanyl or Sufentanil. Can J Anaesth.1996:43:341-46.
        Smith G et al. Acute pain. Is there a scientific evidence on which to base treatment. British Journal of Anesthesia 1999:82:817-18.(no abstract)
        Sharma SK et al. Cesarian delivery: A randomized trial of epidural versus patient-control meperidine analgesi during labour. Anesthesiology 1997:87:487-94.
        Doffy PJ et al. The epidural blood patch. Resolving the controversies. Can J Anaesth. 1999:46:878-86.
        Breen TW et al. Factors associated with backpain after childbirth. Anesthesiology, 1994:81:29-34.
        Phillip J et al. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology. 1999:90:1271-5.
        Beilin Y et al. Controversies of labour epidural analgesia. Anesth Analg. 1999:89:969-78. (no abstract)
        Gautier P et al. A double blind comparison of 0,125% ropivacaine with sufentanil and 0,125% bupivacaine with sufentanil for epiddural labour analgesi. Anestesiology 1999:90:772-778.
        Lieberman E, Ellica, O'Donoghue. Unintended effects of epidural analgesia during labor: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002:186:31-68.
        Wassen M, Zuijlen J, Roumen F, Smits L, Marcus M, Nijhuis J. Early versus late epidural analgesia and risk of instrumental delivery in nulliparous women: a systematic review. BJOG 2011;118:655–661.


        Udarbejdet af: Tom Weber, Yvonne Rasmussen
        Godkendt af: NJ Secher, Carsten Nickelsen, Lis Brooks, Lis Helwer

        Sandbjerg:
        Epidural

        Cochrane:
        Prophylactic intravenous preloading before epidural
        Epidural vs. non-epidural analgesi in labour
        Andre links:
        Epidurals increase caesarean section rate (Bandolier)

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)