HIV i graviditeten
        (marts 2011)
        Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling
        Vejledning i
          1 Hvordan Retrovir bestilles i Med-moduelt til HIV patienterne.(pdf-fil)
          2. Hvordan man får foretaget akutte screeningsundersøgelser ved mistanke om HIV / HBV..


          Indhold
          Screening
          Blodprøver
          Graviditeten
          Fødslen
          Kontraception
          Barnet
          Udskrivelse
          Referencer

        HIV kan overføres fra en gravid kvinde til hendes barn gennem graviditeten, under fødslen og ved amning. Smitterisikoen er op til 20-25%; men med medicinsk behandling og særlige forholdsregler (se nedenfor) kan den reduceres til under 1%

        Screening
          Alle gravide tilbydes screening for HIV via e.l.
          Øget risiko for HIV har følgende grupper:
          • Aktuelt eller tidligere stofmisbrug hos kvinde eller samlever.
          • Seksuelt samvær med HIV-smittet mand.
          • Seksualpartner fra lande med høj endemisk forekomst af HIV (f.eks. Afrika, Thailand, Indien, Filippinerne, Haiti, Grønland Rusland og De Baltiske Lande).
          • Kvinden eller dennes samlever har opholdt sig i længere tid i ovennævnte områder.
          • Seksuelt samvær med biseksuel mand eller med mænd, som de har sparsom viden om.
          • Seksuelt forhold med en mand med hæmofili.
          • Aktuel eller tidligere prostitution.
        Blodprøver
        HIV-antistof (almindeligvis via e.l.) og HIV-antigen (ved risiko for nylig smitte). Ved fortsat HIV- eksposition gentages HIV- antistof og -antigen i 18 og 36.uge samt 3 og 6 mdr. efter partus (der kan tage op til 3 måneder at danne antistoffer efter eksposition for HIV). Ved ukendt HIV status og samtidig øget risiko for HIV umiddelbart før fødslen kan anvendes en "kvik-test" (kit til undersøgelse for HIV antistof). Kontakt infektionsmedicinsk bagvagt personsøger 5432.

        Ved positiv HIV test:
        HIV positivt svar meddeles patienten af afdelingslæge eller overlæge i Familieambulatoriet eller obstetrisk overlæge ved indkaldelse snarest muligt.
        HIV-positive gravide kontrolleres i Familieambulatoriet
        Andre blodprøver: Hepatitis B (anti-HBs) og hepatitis C antistof (Anti-HCV), da risikogrupperne er sammenfaldende.

        Behandling og forholdsregler under graviditeten
        • Før 20 uger: diskuteres mulighed for abortus provocatus.
        • Graviditeten ønskes: Antiretroviral kombinationsterapi eller "HAART" (Highly Active Antiretroviral Therapy)ved Infektionsmedicinsk afdeling (inkl blodprøver før, under og efter graviditeten). Denne behandling medfører ikke graviditetskomplikationer. Mht bivirkninger se tabel 1
        • Invasive procedure (CVS, amniocentese og cerclage): Risiko for intrauterin smitte ved invasive procedurer uden HAART er 14-48%, mens risikoen for smitte under pågående HAART behandling er ukendt . CVS og amniocentese anbefales kun ved høj risikopatienter (bedømt ved nakkefoldsmåling og double-test) Undgå placenta perforation ved amniocentese. Andre invasive procedurer (f.eks. cerklage) frarådes, selv om der ikke er evidens for en øget risiko, hvis pt. er i HAART behandling.
        • Svangeromsorg: Tæt samarbejde mellem infektionsmedicinsk afdeling, og obstetrisk afdeling (Familieambulatorium). Socialrådgiver og psykolog kan være nødvendig.

        Fødsel
        1. Hvis kvindens HIV-RNA-status er < 1000 kp/ml skal der ikke iværksættes retrovir behandling under fødslen.
        2. Hvis HIV-RNA-status er = 1000 kp/ml gives peripartum i.v. Senest 1 time før forventet fødsel/sectio gives i.v. Retrovir 2 mg/kg over 1 time og herefter kontinuerlig infusion på 1 mg/kg pr. time, indtil barnet er født.
        3. Fødselsmåde: Patientens eget ønske respekteres m.h.t. fødselsmåde (planlagt sectio eller vaginal fødsel) efter informeret samtykke. Almindeligvis anbefales og planlægges elektivt sectio 1-2 uger før terminen
          • Ved RNA < 1.000 kopier/ml tilbydes sectio (risiko f. or transmision < 1%) (3). Kan dog føde vaginalt.
          • Antiretroviralt behandlede patienter med HIV RNA>1000 eller ukendt HIV RNA anbefales sectio (intrapartal retrovirbolus)
        4. Igangsættelse: som ikke HIV-positive, dog bør hindesprængning (HSP) undgås.
        5. Vandafgang (se også Tabel 3, punkt D): Risiko stiger med varighed fra vandafgang til fødsel. Hurtig initiering af oxytocin-stimulation er indiceret. Ved forventet fødselstid > 4-6 timer efter vandafgang, bør sectio tilrådes.
        6. PPROM - I tilfælde af præmatur vandafgang, overvejes risiko for præmaturitet over risiko for HIV smitte mht forløsnings-tidspunkt. Celeston-behandling bør anvendes før uge 34+0.
        7. Indgreb under fødsel - Alle indgreb, hvor maternelt cervikovaginalt sekret kommer i kontakt med barnets blod, er kontraindiceret. Skalpelektrode, vakuumekstraktion og tangforløsning er kontraindiceret. Episiotomi, infiltrationsanæstesi, pudendusblokade kan anvendes.
        8. Profylaktisk antibiotika (Iv Zinacef 1,5 g i.v.) anbefales ved sectio og episiotomi.
        9. Amning - Frarådes p.g.a. risiko for smitte. Modermælkserstatning gives til barnet. Patienten behandles med tabletter Dostinex 1 mg som engangsdosis.
        10. Maternelle risici og fødselsmåde: HIV positive gravide har øget risiko for postpartum komplikation (anæmi, feber, sårinfektion og endometritis) uanset fødselsmåde, disse risici reduceres ved profylaktisk antibiotika.
        11. Kliniske Scenarier - Se Tabel 3

        Kontraception og HIV
        • Kvinden vejledes om og tilbydes prævention efter fødslen via Familieambulatoriets jordemødre.
        • Kondomer i kombination med anden sikker præventionsmetode anbefales.
        • Effekt og varighed af hormonelle antikontraceptiva (p-stav, p-piller, p-sprøjte mm) kan nedsættes ved samtidig behandling med visse antivirale præparater på grund af øget lever metabolisering af hormoner.
        • Såfremt pt. er i behandling med ritonavir, nelfinavir eller nevirapin, bør hun anbefales barrieremetode frem for hormonelle antikontraceptiva
        • Nødprævention skal være kendt. Tbl. Levonorgestrel 1,5 mg (f.eks. NorLevo 2 tabl a 750 mikrogram) kan anvendes.

        Barnet
        • Barnet skal behandles med Retrovir, startende 8-14 timer efter fødslen. Retrovir ordineres af vagthavende børnelæge (4 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser pr døgn i 14 dage), som skal tilkaldes ved fødslen. Retrovir mikstur (koncentration 10 mg/ml) findes i børneambulatoriet.
        • Efter vaginal fødsel, behandles den nyfødte som børn født af HIV negative mødre (ingen afvaskning af barnet, sugning efter gængse retningslinier).
        • Hvis der ikke er givet profylaktisk antiretroviral behandling under graviditet og fødsel, skal barnet behandles i henhold til børneafdelingens retningslinier for "post-exposure profylakse af nyfødte". Det er vigtigt at behandlingen startes så hurtigt som muligt.
        • Barnet må ikke ammes.
        • Mor og barn skal henvises til børneambulatoriet, afsnit 405 snarest (skriftligt eller mundtligt) eller læger i HIV-teamet. Kontakten skal ske til en af de faste sygeplejersker i HIV-teamet.

        Udskrivelse
        • Læge fra Familieambulatoriet udskriver patienten. Lægen eller jordemoderen gennemgår fødselsforløbet sammen med patienten.
        • Det kontroleres at patienten har en tid til videre ambulant kontrol i infektionsmedicinsk ambulatorium 144.
        • Ambulant tid til opfølgning af barnet i børneambulatoriet.
        • Præventionsmetode drøftes med patienten.
        • Epikrise til egen læge hvis patienten har givet samtykke.
        • Information til sundhedsplejerske, såfremt patienten har givet samtykke.

        Tabel 1. Anti-retrovirale stoffer der kan anvendes hos gravide
        Præparater Risici under gravitet Bivirkninger
        Reverse transcriptasehæmmere (RT). 1) Nukleosid-Reverse transcriptasehæmmer ( NRTIs/ NtRTIs)) Lamivudin (Epivir), og Zidovudin(Retrovir). (Epivir og Retrovir er kombineret i eet præparat, ``Combivir´´ ) Potentiel (hos mor og foster) mitokondrial toksicitet Anæmi, neutropeni, leukopeni, nedsat leverfunktion.ForgiftningZDV-Kvalme, hovedpine, ataksi, kramper
        2) Non- nukleosid/nukleotid.RT-hæmmer ( NNRTIs)) Nevirapin (Viramune). Alvorligt udslæt og potentiel fatal levertoksicitet hos kvinder med CD4- tal < 250 mio./l Udslæt, alvorlig leverfunktionsnedsættelse. Monitorering af levertal (ALAT) v. CD4 tal > 250.
        Kvalme, opkastning, diarre, mavesmerter, hovedpine.
        Proteasehæmmere (PI) Lopinavir(Kaletra).Nelfinavir (Viracept), Ritonavir (Norvir) Hyperglycæmi, ny/forværring af diabetes mellitus, diabetisk ketoacidose.
        Modstridende oplysninger angående risiko for præterm fødsel.        		 Diarre, flatulens, kvalme, udslæt.

        Tabel 2. Kliniske scenarier hos HIV-positive kvinder - behandling
        Scenarie Behandling
        1. HIV positivitet diagnosticeret efter konstatering af graviditet -
        a) Hvis kvinden opfylder sædvanlige kriterier for antiretroviral behandling (CD4< 350 mio./l og/eller kliniske symptomer) eller
        b) Hvis kvinden ikke opfylder sædvanlige kriterier for antiretroviral behandling.        		 1) HAART efter 14. graviditetsuge.

        a) HAART fortsættes efter fødselen.

        b) HAART seponeres efter fødselen.
        2. HIV positiv i behandling med antiretroviral medicin på konceptionstidspunktet samt ønske om at fortsætte graviditeten. Fortsætter som hovedregel den allerede instituerede behandling. Efavirenz udskiftes af inf. med. afd..
        3. HIV positiv i fødsel uden tidligere behandling. Intrapartum i.v. Retrovir. Barnet skal behandles med PEP-ART. Kontakt pædiater.
        4. Nyfødt barn af kvinde med HIV antistof. Opstarte Mikst. Retrovir til barnet (så hurtigt som muligt efter fødslen og i 4 uger). Børnafdelingen varetager behandlingen.
        Alle HIV positive fødende skal behandledes med intrapartum Retrovir (bolus dosis) og alle børn med Mikstur Retrovir

        Tabel - 3. Kliniske scenarier og rekommandationer m.h.t. fødselsmåde
        Kliniske Scenarier Rekommandationer for behandling
        A. HIV positiv sent i graviditet (>36 uger), ikke i anti-retroviral behandling, HIV-RNA uoplyst Elektivt sectio anbefales 1-2 uger før termin.
        I.v. Retrovir (ZDV) ( 2 mg/kg/time) opstartes 1 time før kirurgi som infusion. Seponeres når navlesnoren er klippet.
        Profylaktisk antibiotika (IV Zinacef 1,5g) ved Sectio.
        Mikst. Retrovir til barnet (opstartes 8 - 12 timer efter fødslen ) i 4 uger.
        B. HIV positiv i HAART behandling, men HIV RNA tal > 1000 kopier/ml omkring 36 uge som scenario A
        C. HIV positiv i HAART behandling og HIV RNA < 1000 kopier/ml omkring 36 uger. Patienten orienteres om risikoen for vertikal transmission, forholdsregler ved vaginal forløsning og risici forbundet ved sectio.
        Hvis patienten ønsker at føde ved sectio – se scenario A.
        Hvis patienten ønsker at føde vaginalt – se scenario E.
        D. Patientgruppe som C, hvor der er planlagt elektivt sectio, men spontan vandafgang. Pt skal ikke behandles med Retrovir.
        Hvis patienten fastholder tidligere beslutning om elektivt sectio, fortages sectio så snart som muligt, idet man ikke afventer at pt bliver fastende. Dog tilstræbes forløsning snest 2-4 timer efter vandafgang
        Hvis fødslen progredierer hurtigt, og man ved klinisk vurdering og evt. ved hjælp af stimulation med oxytocin forventer forløsning < 4-6 timer efter vandafgang, tilbydes vaginal forløsning.
        E. Patientgruppe som C som ønsker at føde vaginalt Pt skal ikke behandles emd Retrovir. Tilbydes samtale med obstetriker
        Fosterovervågning foretages med ekstern CTG.
        Der må ikke gøres HSP.
        Tidlig ve stimulation med S-drop.
        Patient orienteres om forholdsregler. Hvis man vurderer et fødselsforløb > 4-6 timer efter vandafgang anbefales akut sectio.
        Profylaktisk antibiotika ved episiotomi

        Referencer
        · Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A et all. Obstetric factors and mother- to- child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. Am. J Obstet Gynecol 1996;175:661-7.
        · Davis G, Wilson RD. Amniocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C or human immunodeficiency virus. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(2):145-8.
        · Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/mL. J Infect Dis, 2001. 183(4):539-45.
        · Fiore S, Newell ML, Thorne C; European HIV in Obstetrics Group. Higher rates of post partum complications in HIV- infected than in uninfected women irrespective of mode of delivery. AIDS, 2004,18(6):933-8.
        · The International perinatal HIV group. Duration of ruptured memberanes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001,15:357-368.
        · Mitchell HS, Stephens E. Contraception choice for HIV positive women. Sex Transm Infect.2004 jun;80(3):167-73.

        · Øvrige relevant links Dansk Selskab for Infektionsmedicin og AIDS-info

        Udarbejdet af : Priya A Chauhan, Tom Weber, May Olofsson
        Maj 2005
        Revideret af Anette Årre 2011
         Godkendt af: NJ Secher, Carsten Nickelsen, Lis Brooks, Milica Zdravkovic, Lis Helwer, Afdelingsledelsen.

        Cochrane:
        • Interventions aimed at decreasing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection
        • Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection
        • Vaginal disinfection during labour for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection
        • Vitamin A supplementation for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection

        Næste revision 2013

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)