Indikation:

• Levonorgestrel spiral- udover kontraception: behandling af menoragi. Derudover postmenopausal lokal gestagenbehandling ved østrogen substitution .
• Kontraception
• Post-coital kontraception

Sikkerhed:

• Graviditeter per 100 kvindeår (Pearl index):
• Kobberspiral: 0.4-3.2 (kumuleret over 5 år: 1.4-5.9.)
• Hormonspiral: 0.15 (kumuleret over 5 år: 0.5-1.1)

Virkningsmekanisme:
Levonorgestrel spiralen fremkalder en fremmedlegeme reaktion. Derudover hæmmer den endometrieproliferationen og fremkalder en decidual reaktion. Blodtabet ved menstruation reduceres 30-100% (15-20% bliver amenorrhoiske, trods normal hormoncyklus)..

Kobberspiralen fremkalder en fremmedelegemereaktion i endometriet med øget vaskulær permeabilitet, ødem og stromainfiltration med leukocyter, mononucleære celler og makrofager. Biokemisk ses en øget produktion af immunglobuliner, prostaglandiner og øget aktivitet i det fibrinolytiske system. Disse ændringer har en toksisk effekt på spermatozoer, oocyter og blastocysten, hvorved fertilisering, udvikling af blastocyten og nidationen hæmmes. Der kan opsamles færre bevægelige, normale spermatozoer og færre normale oocyter/blastocyter fra tubae, peritonealhule og uterinkavitet hos spiralbærende kvinder sammenholdt med kvinder uden spiral. Menstruationen forlænges 1-3 dage og blodtabet øges 50-75%.
Menstruationscyklus påvirkes ikke, men der er hos 25-30% kvinder beskrevet forsinket ovulation op til 25. dag ved regelmæssig 28-30 dages cyklus.

Liggetid angives særskilt for de enkelte spiraler-sædvanligvis 5-6 år, 8 år for Gyne-T

Kontraindikationer

Absolutte: Graviditet, aktuel PID eller STD (f.eks. clamydia), mistanke om maligne genitallidelse (cancer), uterinanomalier (f.eks. bicorn uterus).
For nulliparae er IUD desuden absolut kontraindiceret, hvis der tidligere har været PID, extrauterin graviditet, STD.
Relativt kontraindiceret
Ung alder og hvor parforholdet ikke er stabilt og monogamt (også partneren).

Oplægning:
Spiral kan oplægges på alle tidspunkter i cyklus. Orificium er nemmest at passere sidst i menstruationsfasen og midtcyklisk. Oplægning i puerperiet, når uterus er velinvolveret i 6.-8. uge, er smertefri og enkel, men forbundet med noget større risiko for perforation. Oplægning umiddelbart efter placentas fødsel kan også foretages, men der er en 2-5 gange større udstødningsrisiko. Oplægning i tilslutning til ab. prov. giver ikke øget risiko for komplikationer.
Ved postcoital kontraception kan spiral oplægges op til 7 dage efter coitus og er mindst lige så sikker som "fortrydelsespiller". Der findes detaljerede vejledninger for oplægning af de enkelte spiraler, som bør følges nøje.
Husk clamydia podning hos unge/risiko grupper og tænk på graviditetsmulighed, især hos kvinder med uregelmæssig cyklus ( ved oligomenorre- tag en HCG og giv evt. gestagen i 10 dage for at afstøde endometriet før IUD oplægning-det kan spare kvinden for en efterfølgende langvarig blødningsperiode).
Ved planlagt IUD oplægning kan man med fordel give NSAID aftenen før og under alle omstændigheder i forbindelse med oplægningen, især hvis der er ananmnese med dysmenorre.
Ved anvendelse af Levonorgestrel spiral bør årsagen til evt. blødningsforstyrrelser undersøges (UL, hysteroskopi, abrasio).

TIPS: der er 3 ting, der gør ondt/er ubehagelige ved oplægning:
1) kugletang på portio-føles som et niv, træk langsomt i tangen, ellers risiko for vasovagalt anfald.
2) sondering: bed pt. om at presse og evt. hoste, samtidig med at orifiicium int. passeres. (mål evt. dybden med ULS af ut. inden oplægningen)
3) oplægning af spiralen: samme smerte som sonden, men eftefølgende kan der være dysmenorre/ve-agtige smerter i minutter til timer (NSAID).

Komplikationer/bivirkninger
Perforation er registreret 1-5 gange per 1000 oplægninger, størst risiko ved puerperal oplægning og manglende rutine. Stærke smerter ved oplægningen eller vedvarende smerter i mere end 1-2 døgn bør foranledige undersøgelse, primært UL mhp. placering og endvidere bør infektion udelukkes.

Graviditet: Risiko for extrauterin graviditet øget 3-4x. Ved intrauterin graviditet bør spiralen fjernes straks, gerne med efterfølgende UL kontrol. Der er øget risiko for II-trimester spontan og septisk abort og for prematur fødsel, hvis spiralen ikke fjernes/kan fjernes.
Infektion: relative risiko øgning på 1.6-2.6 for PID, men undersøgelserne er behæftede med metodologiske problemer. Levonorgestrel (Mirena®) IUD har beskyttende effekt med en signifikant lavere relativ risiko på 0.3-0.9-også hos nulligravidae <25 år.
Udstødning:omkring 3-5 per 100 kvindeår, de fleste sker indenfor de første 3 mdr. og 2/3 indenfor det første år.

NB: Spiralfjernelse bør sædvanligvis ikke foretages efter 9-10. cyklusdag hos kvinder med regelmæssigt samliv og uden graviditetsønske pga. risiko for graviditet også selvom der efter IUD-fjernelse anvendes kondom. Ved tvingende indikation, bør "fortrydelsespille" overvejes.

Litteratur:
Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices.WHO Technical Report Series 753, 1987.
Intrauterine release of levonorgestrel. A contraceptive and therapeutical system. Kerstin Andersen. Disputats 1993.
Uønsket graviditet ved spiralfjernelse. D. Nielsen et al. Ugeskr Læg 1990; 3172-73.
Lægemiddel kataloget 1995; 198-201


Udarbejdet i afdelingen 1996
Revideret af Lars Krag Møller, 2010
Godkendt af Peter Hornnes

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde gynobs@hvh.regionh.dk