Indhold:
Indikation
Forberedelse
Operationer
• ..på salpinges
  
• ..på ovarierne
  
• ..via hysteroskop
Litteratur

1. Kendt tubafaktor: med udsigt til operativ korrektion og/eller med henblik på sikker diagnose:
   • Patologiske fund ved HSG, specielt manglende udløb og eller sactosalpinges. Hvis kvinden er > 35 år, bør man afveje, om parret skal henvises direkte til IVF (offentlige tilbud udløber når pt fylder 40 år).
   • Forandringer ved transvaginal hydrolaparoskopi (THL). Hvis kvinden ved THL får påvist grad 3-4 forandringer af tuba inklusive mange adhærencer, bør hun uanset alder henvises direkte til IVF.
   • Patologisk HSU (vandskanning).
   • Manglende konception uden oplagt årsag efter 3 inseminationsbehandlinge.
   • Mistanke om hydrosalpinges ved ultralydsskanning.
   • Følger efter sterilisation (refertilisering).
2. Ovarium patologi:
   • Endometriose
     • Endometriomer på ovarierne
     • Resektion af svære endometrioseforandringer i det lille bækken
   • PCO
     • Eventuel punktbrænding, dog efterhånden sjælden
   • Cystedannelse
     • Unilokulære ovariecyster >30 mm, der ikke svinder efter et par måneders observation, se ovariecyster/tumorer.
3. 3: Uterine forandinger:
   • Fibromer
     • · Subserøse fibromer der involverer endometriet (hysteroskopisk resektion).
     • Andre fibromer, der vurderes at være fertilitetsnedsættende (myomektomi).
   • Polypper
     • Endometriepolypper (hysteroskopisk resektion).
     • Intrauterint septum (hysteroskopisk resektion).

Forberedelse:

• Ambulant samtale med relevant anamnese, HSG- billeder, transvaginal ultralydsskanning med henblik på hydrosalpinges (gerne periovulatorisk), endometriomer, fibromer. Eventuel HSU med henblik på fibromer og polypper. Sommetider tillige for at sikre tubar passage.
• Der orienteres om indgrebets art, udleveres skriftlig vejledning og oplyses om komplikationer.
• Husk: Allergi og medicinindtag skal fremgå af journalnotat ved ambulante samtale. Der lyttes på hjerte og lunger, BT og puls, andre vigtige sygdomme af betydning for anæstesien. Det noteres i journalen præcis hvad planen er med hensyn til operationsdato (tilføjes om muligt ved sekretær), hvad der skal ske peroprativt og efterfølgende med hensyn til opfølgende samtale i Fertilitetsklinikken den følgende onsdag.
• Dagen før operation skal patienten tale med den opererende fertilitetslæge på 455, denne ultralydsskanner og aftaler indgrebets art, inklusive, hvad der må foretages peroperativt. Dette skal klart fremgå af journalen. Specielt bilateral salpingektomi er et følsomt emne, der nøje bør gennemdiskuteres, samt unilateral oophorektomi. Ved planlagt endometriom/cystefjernelse bør om muligt ovarievolumen måles (D1xD2xD3) og antal follikler vurderes præoperativt.

Operativt indgreb:

Indgreb på salpinges:
• Hvis der er indlysende tubapatologi og manglende mistanke om uterine anomalier hysteroskoperes ikke nødvendigvis.
• Der klargøres til crompertubation almindeligvis med uterinmanipulator, der kan tippe uterus peroperativt.
• Hvorvidt der skal foretages fertilitetsfremmende operativt indgreb eller salpingektomi kan være vanskeligt at vurdere:
  1. Såfremt der med sikkerhed er påvist hydrosalpinges ved ultralydsskanning, bør kvinden have foretaget salpingektomi.
  2. Hvis man peroperativt finder hydrosalpinges, der ikke præoperativt er visualiseret på ultralyd: Hvis diameteren på salpinx ikke overstiger 20 mm og slimhinden vurderes intakt svarende til grad 1-2, og der fremkommer fimbriae ved opslidsning, kan man forsøge at foretage salpingostomi. Der skal ved crompertubation ses gennemløb efterfølgende. Man bør sikre sig salpingostomiens permanens ved at punktbrænde forsigtigt (Palmers krave). Fertilitetsanamnesen, parrets indstilling og kvindens alder skal tages med i betragtning.
  3. Ved sactosalpinges påvist på HSG uden præoperativt visualiseret hydrosalpinx på ultralyd, vurderes tubas slimhinde og diameter. Er den mere end 20-25 mm. Tyk, fibrøs og svært inflammeret væg uden intakt slimhinde (grad 3-4 forandringer) og/eller manglende fimbriae foretages salpingektomi. Hvis salpinx kun vanskeligt lader sig mobilisere kan man sterilisere kvinden medialt med el-koagulation.
  4. Ved sactosalpinges påvist på HSG hvor salpinx er bevægelig, ikke svært fortykket og med lette slimhindeforandringer svarende til overvejes. Fertilitetsanamnesen, parrets indstilling og kvindens alder skal tages med i betragtning.
• Af det operative notat bør fremgå:
  1. Beskrivelse af tubaforandringer, plus minus salpingektomi, plus minus gennemløb ved crompertubation, beskrivelse af fimbriae, periovarielle adhærencer.
  2. Ovariernes beliggenhed, cystedannelser.
  3. Endometrioseforandringer på ovarierne og/eller peritonealt (eventuelt biopsi ved tvivlstilfælde).
  4. Uterus udseende (fibromer).
  5. En vurdering af fremtidig mulighed for opnåelse af konception uden behandling eller ved insemination som: God, medium, ringe/ bør henvises til IVF.

Indgreb på ovarierne:

• Fjernelse af endometriomer og ovariecyster foregår efter vanlige principper med bevarelse af så meget ovarievæv som muligt. Man bør tage hensyn til den præoperative ultralydsskanning.
• Øvrige abdomen gennemgås som ovenfor beskrevet.
• Ved PCO foretages forsigtig punktbrænding af et eller begge ovarier, maximalt 5- 10 per ovarium, ikke for dybt og for længe.

Hysteroskopiske indgreb:

• Foretages oftest i gynækologisk ambulatorium af teamet der varetager hysteroskopiske indgreb.

Litteratur:
1: British Journal of Obstetrics and Gyneacology, 2000; 107: 714-721. Bouyer J. et al. Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy: a population based study.
2: Human Repro Update 2000; 6: 387-395. Strandell A. The influence of hydrosalpinx on IVF and embryotransfer: a review.
3: Ann N Y Acad SCI 2000; 900: 260-71. Bontis JN, Dinas KD. Management of hydrosalpinx: reconstructive surgery or IVF?
4. Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, Thorburn J.Hydrosalpinx and IVF outcome: cumulative results after salpingectomy in a randomized controlled trial.

Cochrane
1. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation
2. Techniques for pelvic surgery in subfertility
3. In vitro fertilisation versus tubal reanastmosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation
4. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata

Revideret af Lars Krag Møller 2008
Godkendt af Peter Hornnes.

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)