Indhold:

Potentielle diabetikere
Screenings procedure
Glucosebelastning
Behandling
Kontrol efter partus
BMI

Potentielle diabetikere:

1. Tidligere gestationel diabetes
2. Diabetes mellitus (type 1 eller type 2) i nærmeste familie. (bedsteforældre, forældre, søskende, egne børn).
3. Overvægt på 20% ( BMI >= 27 kg/m² - se vedlagte tabel).
4. Tidligere fødsel af et eller flere børn med fødselsvægt >=4500 g.
5. Alle gravide med glucosuri (>= +1 ved Boehringer Mannheim stiks eller >= +2 ved Bayer stiks)
6. Gravide som får metformin tidligt i graviditeten

1. Glucosuri medfører altid henvisning til glucosebelastning (OGTT), med mindre der foreligger ikke-diabetisk OGTT indenfor de sidste 5 uger.
2. Ved 14 -20 ugers graviditet henvises alle gravide til OGTT hvis:
I: der tidligere har været gestationel diabetes eller
eller
II:der foreligger mindst 2 af følgende risici:
• Overvægt før graviditeten (BMI >= 27 kg/m2)
• Familiær disposition til diabetes
• Tidligere stort barn (>= 4500g)
3. Ved 27 -30 ugers graviditet henvises alle gravide til OGTT enten:
I: Hvis der foreligger en af følgende risici:
• Overvægt før graviditeten (BMI>= 27 kg/m2)
• Familiær disposition til diabetes
• Tidligere stort barn (>= 4500g)
eller
II: Hvis der tidligere i graviditeten er foretaget OGTT som var ikke-diabetisk.

Undersøgelsen foretages i Klinisk Biokemisk Afd.
Den svangre skal spise almindelig fuldkost i 3 døgn inden undersøgelsen. Belastningen udføres om morgenen efter 10 timers faste og afholdenhed fra tobak. Febril sygdom, tiazid- og glukokortikoidbehandling kan ændre undersøgelsesresultatet.

Glucosebelastningen foretages på følgende måde:
Den gravide indtager 75 g glucose peroralt i 300 ml mikstur og der undersøges for plasma-glucose i kapillærblod efter 120 minutter.
Kvinder som ikke kan eller vil gennemføre OGTT, kan som nødløsning få foretaget bestemmelse af fastende plasma-glucose samt HbA1c (på Hvidovre Hospitals Klinisk Biokemiske Afdeling). Hvis plasma glucose < 5 mmol/l og HbA1c <= 0,056 % foretages ikke yderligere. I modsat fald behandles pt som gestationel diabetiker.

Tolkning af glucosebelstning

Hvis plasma-glucoseen i kapillærblod større end eller lig med 10,0 mmol/l stilles diagnosen gestationel diabetes. Hvis plasma-glucose er mellem 9,0 og 9,9 anbefales ny OGTT 4 uger senere.

Behandling af gestationel diabetes

Den gravide indkaldes til kostvejledning og instruktion i blodsukkerkontrol i svangreambulatoriet.
Såfremt plasma-glucoseen 120 minutterer efter gulcosebelstning er over 13,5 mmol/l, eller en målt værdi for hæmoglobin A1c er over 0,06, overvejes henvisning til diabetescenter (RH), da disse patienter ofte vil få brug for insulinbehandling.
Lægen/diabetesjordemoderen taler med patienten om risikoen ved gestationel diabetes, og om behandlingsprincipperne.
Der aftales diætvejledning hos diætisten til 7000 kJ diabeteskost. Der udleveres pjece til den gravide.

Den gravide får instruktion i blodprøvetagning og placmaglucosebestemmelse hos diabetes-jordemoderen i svangreambulatoriet, og der øves i dette. Der udleveres et Medisense blodsukker apparat og underskrives låneaftale. Der udleveres testpapir til 3 ugers forbrug, og et skema til at notere de målte værdier.
Der foretages UL-scanning med fosterskøn. Der tages blodprøve til HbA1c

Den gravide instrueres i hjemme-plasmaglucosemåling 2 dage om ugen (dog dagligt den første uge), fortrinsvis en arbejdsdag og en fridag. Første sæt af plasma-glucoseværdier måles før morgenmaden, og 90 minutter efter morgenmaden. Andet sæt måles før frokost og 90 minutter efter frokost. Værdierne indføre på skemaet. Værdierne før måltiderne skal være under 6 mmol/l, og værdierne 90 minutter efter måltiderne skal være mindre end 8 mmol/l. Gennemsnittet af alle 4 værdier skal være under 7.0 mmol/l. Såfremt disse værdier overskrides, skal diabetes-jordemoderen kontaktes. Hvis det ikke kun er en enkelt dag plasmaglucose er for højt, skal den gravide møde til lægekontrol i svangreambulatoriet.

Diabetes-jordemoderen har daglig telefontid kl 8 -9.

Efter en uge kontaktes den gravide telefonisk af diabetes-jordemoderen, og plasma-glucoseværdierne samt evt. problemer diskuteres. Pt får tid til lægekontrol 3 uger efter behandlingens start, og fortsætter med kontroller ca. hver 3. uge.
Der skal foretages almindelig graviditetskontrol ved læge eller jordemoder med udfyldelse af alle rubrikker på vandrejournalen.
Diabetesjordemoderen ser den gravide ved hver kontrol, gennemgår skemaet med plasma-glucoseværdierne, og overfører plasma-glucoseværdierne fra blodsukkerapparatets hukommelse til ambulatoriets PC. Efter 30.graviditetsuge udføres CTG-nonstress-test ved hver kontrol. Der udleveres testpapir til ca. 3 ugers forbrug. Der foretages UL scanning med vægtbedømmelse i 34. og 38. uge. Ved stort fosterskøn aftales p.p.med ved 37-39 fulde uger. Ved normalt fosterskøn aftales p.p.med ved terminen.

Kontrol efter fødslen
DEN NYFØDTE: Almene procedurer hos mature børn af mødre med GDM:
Plasma-glucose måles 2 og 6 timer gammel - ved værdier < 2,5 mmol/l kontaktes pædiateren. Ved diabetisk føetopati* gives early feeding (Nutramigen 9 ml/kg x 8) i 1. levedøgn.
*37 uger: >3700g - 38 uger: >3900g - 39 uger: >4100g - 40 uger: >4300g - 41 uger: >4500 g - 42 uger: >4500g

Barselskvinden afleverer blodsukkerapparatet til diabetes-jordemodren eller sygeplejerske/jordmoder på afd. 410 efter fødslen, og der kvitteres for modtagelsen.
I udskrivningsbrevet skal det anbefales, at egen læge skal foretage glucosebelastning ca. l gang om året, såfremt der har været diabetisk glucosebelastning under graviditeten. Første glucosebelastning bør foretages 2 mdr efter fødslen.

Det er vigtigt, at patienten bliver instrueret om at forsøge at holde "normal vægt", da dette vil mindske risikoen for udvikling af senere diabetes. Hvis hun er adipøs, bør hun anbefales afmagring.

Flg. højderelaterede vægte sv.t. 20% overvægt (BMI > 27 kg/m2).

Højde i centimeter	Vægt i kg	Højde i centimeter	Vægt i kg
150	60,8	171	79,0
151	61,6	172	79,9
152	62,4	173	80,8
153	63,2	174	81,7
154	64,0	175	82,7
155	64,9	176	83,6
156	65,7	177	84,6
157	66.6	178	85,5
158	67,4	179	86,5
159	68,3	180	87,5
160	69,1	181	88,5
161	70,0	182	89,4
162	70,9	183	90,4
163	71,7	184	91,4
164	72,6	185	92,4
165	73,5	186	93,4
166	74,4	187	94,4
167	75,3	188	95,4
168	76,2	189	96,4
169	77,1	190	97.5
170	78,0	191	98,5

eller se nomogram

NB: Vær opmærksom på at vi her på Hvidovre opgiver kapillær plasma glucose og ikke kapillær blod glucose eller venøst plasma glucose som foreslået i Sandbjergguidelines og i Sundhedstyrelsens retningslinier. Dette betyder at vores grænseværdi er 10,0 og ikke 9,0

Referencer:

Jensen DM, Damm P, Sørensen B, Mølsted-Pedersen L, Westergaard JG, Ovesen P, Beck-Nielsen H. The effect og proposed diagnostic cut points for gestationel diabetes mellitus. Comparison of the criteria's for the European Pregnancy Study Group and the WHO. Submitted.

Jensen DM, Mølsted-Pedersen L, Beck-Nielsen H., Westergaard JG, Ovesen P, Damm P. Screening for gestational diabetes mellitus by a model based on risk indicators: a prospective study Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1383-8.

Udarbejdet af: Carsten Nickelsen, Tom Weber
Godkendt af: NJ Secher, Lis Brooks, Kirsten Riis Andreassen, Diana Bach, Anette Perslev; Peter Hornnes & Marianne Skovby

Andre interesante stedder
Om diabetes
Insulinbehandling. En interaktiv øvelsesmodel

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)