Indhold:

• Indledning
  
• Blødning
• Tarmskader
• Infektioner
• Urinvejsskader

Uerstattet blodtab på under 1 l og hvor blødningen er ophørt, er ofte ikke akut farlig.
Blodtab mellem 1 og 2 liter børe overvejes erstattet og behandlet, medens blodtab over 2 l bør erstattes og årsagen behandles. Ældre personer tåler blødninger dårligere end yngre.
1. Er pt. vågen og har et relevant BT i forhold til BT før operationen? Spørg til trykket under operationen. Trykket efter operationen er ofte højere. Et systolisk trykfald til under 90 kan under tiden afspejle blødning Unge personer får ofte ikke BT-fald før sent, men ses oftere sammen med en pulsstigning Er almentilstanden påvirket? Patienten er klam, kold, bleg, tachycard, træt.
2. Skab IV-adgang med isotonisk NaCl + plasmaekspandere
3. Lav en vurderering / skøn over blodttab og væske balance under og efter operationen.
4. Akut Hgb. Falder inden for timer ved aktiv blødning. Er ofte uændret (normal) 1-2 timer efter akut signifikant intraabdominal blødning. Ved Hgb under 4,5 bør blodtransfusion overvejes, samt koagulationstal (trombocyttal, APTT, AT3). Ved konkurrerende lidelser (høj alder, hjerte-./lungelidelser, arteriosclerose mv. Overvej transfusion ved Hgb 5,5)
5. Palpation og auskultation af abdomen bør udføres, men har beskeden værdi. Pt. kan være peritoneal og mangle tarmlyde de første 10 timer i et almindeligt postoperativt forløb
6. Inspicer såret. Hævelse/misfarvning? Store echymoser kan rumme flere liter blod. Abdominal ultralydsskanning kan give et fingerpeg. Echymoser Større end 10x10 cm overvej reoperation/spaltning/(aspiration).
7. Abdominal eller vaginal ultralydskanning: Tegn til ekkofrie område/-r i fossa Douglassi evt. voksende, på f.eks. 10x10 cm tyder på signifikant intraabdominal blødning (overvej relaparoskopi/tomi). Ligger pt i Trendelenborg, kan blodet være løbet væk fra Fossa Douglassii og ligger i flankerne opadtil. Ved negativt fund, gentag proceduren efter 1-3 timer
8. Den samme læge bør følge og kontrollere patienten.

Tarmperforation er en alvorlig komplikation med høj morbiditet og mortalitet.
Patienter med tarmperforation har ofte symptomer fra andre organsystemer, f.eks. luftveje, kredsløb og nyrefunktion. Ved enhver afvigelse fra et glat forløb må risikoen for tarmperforation huskes. Det er vigtigt tidligt at substituere væskedeficit ligesom ilt-tilskud kan være nødvendig.

Læs operationsbeskrivelsen. Bemærk at udløsning af adhærencer, vanskelige udløsning af adnexae / uterus, svære endometrioseadhærencer øger risikoen for tarmlæsioner.
Smerterne starter gradvist (minutter til timer) efter operationen og tager til, ligesom operationssmerter normalt også gør. Ved større perforationer opstår symptomerne tidligt. Ved små perforationer stilles diagnosen oftest flere døgn efter operationen. Symptomerne er persisterende lokaliseret smerte og senere diffuse smerter. Er derfor vanskelig at skelne fra alm. postoperative smerter.
Smerter:
Tiltagende eller persisterende, lokaliserede smerter et døgn eller mere efter operationen trods sufficient analgetisk behandling skal give mistanke.
Senere diffuse smerter.
Kan forveksles med smerter som følge af meteorisme (+ tarmlyde) som ofte topper på 3.dagen. Disse patienters AT er bedre (om end de også er klagende) end patienter med perforation.
Abd.palpation giver oftest lokaliseret ømhed over stedet for perforation og diffus ømhed efter ½-1 dag.
Patienten kan være peritoneal kort efter operationen såvel af tarmperforation som af operationstraumet. Abdomen er spændt men sjældent peritoneal efter 1 døgn ved ukomplicerede indgreb. Noter ømhedens lokalisation. Kan være gavnlig til senere vurdering.
Opkastninger:
Opkastninger 0-12 timer postoperativt er normal og aftager herefter. Efter et døgn bør opkastning give mistanke om perforation.
Tarmfunktion:
Tarmfunktion i form af flatusafgang eller afføring, som ophører kan være udtryk for perforation eller abscedering. Selvom en tarmlæsion er behandlet under operationen bør ny lækage mistænkes med mindre patienter har et helt glat forløb.
Temperatur
Eventuel temperatur stigning efter 6-12 timer (kan udeblive ved svær infektion eller steroidbehandling)
Auskultation
Der høres sjældent tarmlyde det første døgn, hvad enten der er perforation eller ej. Omfang og styrke af tarmlyde tiltager ved ukomplicerede forløb efter det 1. døgn. Normale tarmlyde mindsker sandsynligheden for perforation.
Mobilisering
Manglende mobilisering efter 48 timer bør give mistanke
Paraklinik
Forhøjet CRP (stigende indtil 2.-3. dagen under normale omstændigheder). Leucocytstigning, dog kan lavt leucocyttal ses ved svær infektion
Billeddiagnostik
Oversigt over abdomen (stående el venstre sideleje): Fri luft samt blanding af paralytisk og mekanisk ileus ses i op til en uge i et normalt postoperativt forløb. Store mængder fri luft kan give mistanke om perforation. Ileus i mere end en uge kan være udtryk for en streng eller abscedering, som medfører obstruktion.
CT-skanning af abdomen helst med i.v. kontrast og vandig kontrast indgivet per os kan påvise selv små perforationer med kontrastudsivning eller små abscesser. Effektiv tidlig diagnostik fremskynder tidspunktet for re-laparotomi. Ultralyd undersøgelse har beskeden værdi i den aktutte fase.

Udeluk blærebetændelse (urinstix), lungebetændelse (St.p. og anamnese evt. rtg.thorax) og DVT (dyb venøs trombose)(smerter over blodkar evt. ULS)
Klinik
Infektioner viser sig sjældent ført 24-48 timer efter operationen og ofte først flere dage senere.
Temperatur stigning over 38 graders C.
Tiltagende smerter trods analgetika, ofte voldsomme (ej hos ældre ptt.)
Patienter med infektion ligger stille i sengen som normale tidlige postoperative patienter.
Infektion er i 9 af 10 gangen lokaliseret til hud og underhud Lokal ømhed, rødme og evt. varme er karakteristisk på 5-10. dagen. Sjældent før.
Cikatricen kan fremstå med rødme, varme, hævelse og ømhed. Cicatricen spaltes ved abscesdannelse.
Paraklinik
Tag evt. CRP samt leukocyttal til monitorering af situationen (faldende værdier tyder på afklingende infektion / normalt postoperativt forløb)

Urther

Baggrund:
Uretherlæsioner er sjældne men alvorlige. Ubehandlet kan de føre til tab af nyrens funktion.
Ureterlæsioner forekommer primært i forbindelse med total hysterektomi ofte hvor fibromer eller ovarier/adhærente cyster eller blødning vanskeliggør operationen.
Symptomer:
Ensidige smerter ofte i lænden, hæmaturi.
Diffuse abdominalsmerter, bliver ofte peritoneale, når der er lækage.
Observationer/diagnostik: Urinen kan være blodig evt. kun i tiden umiddelbart efter operationen. Vedvarende hæmaturi bør skærpe mistanken.
Fri væske i Fossa Douglassi (urin/blod). Eventuel creatininbestemmelse af den fri væske.
Stigning i S-kreatinin.
Ultralydskanning (hydronefrose hos 90% ved sutur ligatur på ureter, bemærk fri væske i fossa ved ureterlæsion), CT-urografi er bedst ellers urografi eller renografi. Cystoskopi med 50% glucose i blæren vil demonstrere aktive ureteres´ urinproduktion. (bør ikke bruges ved mistanke om læsion af blære)
(Peroperativt vil oplæggelse af ureterkateteret bidrage til afklaring af passageforholdene i ureter, hvis ikke ureter foretrækkes frilagt i sit pelvine forløb. Ved en forventelig vanskelig operation kan præoperativt anlagte ureterkatetre sikre identifikation af ureteres.)

Blære:

Baggrund:
Blærelæsioner kan ses ved operationer med adhærencer (tidligere laparotomerede inkl sectio) men kan også forvoldes af de udspilende spekler. Ved uproblematiske hysterektomier kan suturer i vaginaltoppen fejlagtigt involvere blæren og efterfølges af intraabdominal lækage og give uroplani eller fistel til vagina efter dage.
Symptomer:
Diffuse abdominalsmerter, bliver ofte peritoneale, morfikakrævende på 2-3 dagen. Vedvarende let/svær hæmaturi. Smerterne evt. ensidige hvis pt primært ligger på den ene side (urinen lægger sig deklivt). Hæmaturi: se under ureterlæsioner.
Observationer/diagnostik:
Ultralydskanning (væske i fossa), hvis CT urografi er negativ og blærelæsion mistænkes bør direkte cystografi udføres, læsioner ses ikke altid ved cystoskopi. Peroperativt kan 300ml methylenblåt opløsning i blæren give diagnosen.

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)