1. Definitioner

Patientjournal:
En journal er ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser, informationer behandlinger og observationer af patienten.
Patientjournalen på Hvidovre Hospital er fælles mellem center- afdelinger og klinikker og omfatter de optegnelser, der føres af det sundhedsfaglige personale.
Patientjournalen består af flere samlede sæt optegnelser, herunder et sæt der vedrører diagnostik og behandling og et sæt der vedrører sygeplejen.

Behandling:
Undersøgelse, diagnosticering, genoptræning, sygepleje og forebyggelsestiltag over for den enkelte patient.

Orbit:
Elektronisk system til booking og operationsdokumentation

EPM:
Elektronisk patientmedicienrings system til dokumentation af ordineringer, dispenseringer og allergi.

GS:
Det Grønne System, det patientadministrative edb-system.

Aktive patientjournaler:
Patientjournaler for patienter, der er i behandling på Hvidovre Hospital og har åben status i GS.

Lukkede journaler:
Patientjournaler for patienter, som ikke har et aktivt forløb på Hvidovre Hospital.

Overflytning:
Skift af behandlingsansvaret mellem afdelinger på Hvidovre Hospital. Patienter overflyttes internt på Hvidovre Hospital, når de tildeles en ny stamafdeling, dvs. får en ny overkode i Det grønne System.

Raske ledsagere:
Pårørende der overnatter på hospitalet.

• At der føres en patientjournal for alle patienter, der behandles på hospitalet.
• At patientjournalen indeholder tilstrækkelig information til at:
• identificere patienten,
• understøtte diagnosen,
• begrunde behandling,
• dokumentere planer, ændringer i planer, patientinformation, forløb og resultat af behandlingen.
• sikre at enhver ordination er entydig, personhenførbar og genfindelig.
• At sikkerheden i journalføringen er tilstrækkelig, herunder at der er entydige regler for opbevaring og arkivering af patientjournaler

3. Omfang
Denne procedure gælder for alle centre, afdelinger og klinikker på Hvidovre Hospital, der behandler patienter. Proceduren beskriver en række hovedprincipper for journalføring, der skal følges overalt på hospitalet.

For psykiatriske patienter gælder særlige regler, og der henvises til instruktion for journalføring, psykiatrisk afdeling, Hvidovre Hospital.

Procedurens afsnit 5.5 og 5.8 gælder ikke for elektroniske patientjournaler.

4. Ansvar og organisering

4.1. Ansvar for journalføring
Afdelingsledelserne har ansvar for, at denne vejledning efterleves. Dette indebærer, at afdelingen udarbejder særlige instruktioner til implementering. Sådanne instruktioner kan tage udgangspunkt i eventuelle særlige forhold, der gælder for den enkelte afdeling.
Afdelingsledelser har ansvaret for, at patientjournalen følger den struktur, der er beskrevet i denne vejledning, herunder at sikre at patientjournalerne er i en sådan stand, at de kan arkiveres.

5.1 Oprettelse af journaler
For alle patienter der behandles på hospitalet skal der oprettes en patientjournal.

Når patienter henvises til behandling på Hvidovre Hospital sker oprettelse af patienten i GS, og en journalforside udskrives. Der skal ikke oprettes patientjournal for raske ledsagere. I særlige tilfælde kan kortvarig indlæggelse af raske ledsagere være nødvendig, og i sådanne tilfælde skal journal oprettes.
Alle notater i patientjournalen skal være maskinskrevne og forsynet med dato. Undtaget fra kravet om maskinskrift er sygeplejepapirer og særlige standardjournaler godkendt af journal-udvalget som kan udfyldes let læseligt med sort skrift. Hvis der anvendes kladder til hånd-skrevne notater skal disse opfylde ovennævnte krav.
Hvis den tidligere journal ikke kan fremskaffes når en patient skal indlægges, skal der oprettes en erstatningsjournal indtil den oprindelige journal er tilvejebragt.

5.2 Patientjournalens struktur
Informationer i patientjournalen skal sorteres efter:

• Bogstav inddeling, jf. nedenfor og bilag.
• Dato og klokkeslæt.
Patientjournalen skal have følgende struktur:
Journalforsiden:
Omfatter navn, adresse, CPR nummer, CAVE inkl. dato og navn, diagnoser og operationer, inkl. de tilhørende SKS koder. Angivelse af behandlingsansvarlig læge og plejeansvarlig sygeplejerske placeres ligeledes på forsiden af journalen. Epikrisen placeres umiddelbart efter journalforsiden .
Det øvrige journalmateriale struktureres i 5 afsnit: A, B, C, D og E, der er påført øverst i højre hjørne på de enkelte dele.
En liste over hvor de enkelte dele af journalmaterialet skal placeres samt en mere detaljeret beskrivelse af klargøring af journaler til arkivering fremgår af bilag 2.
5.3 Opbevaring af aktive patientjournaler
Alle aktive patientjournaler skal være under opsyn eller opbevares aflåst.
Sekretariater, kontorer eller lignende der anvendes til opbevaring af journaler skal være aflåst, når journalerne ikke er overvåget. Ved transport af journaler skal det ligeledes sikres, at journalen ikke er tilgængelig for uvedkommende.
Den netværksprinter i afdelingen, der anvendes til udprint af hele eller dele af journalen samt rekvisitionslister, skal være placeret i et lokale hvor der er løbende opsyn.
5.4 Overflytning af patienter og patientjournaler

5.4.1 Overflytning til ny afdeling eller andet afsnit indenfor samme afdeling, hvor behandlings- og plejeansvar skifter
Når en patient overflyttes til en anden afdeling eller afsnit på Hvidovre Hospital gælder føl-gende:
• Hele patientjournalen, herunder diagnostik/behandlingsdelen samt sygesygeplejedelen skal samlet følges med patienten.
• Patientjournalen skal være struktureret som ovenfor beskrevet forud for oversendelse af patientjournalen til anden afdeling.
• Inden for de første 24 timer efter indlæggelse kan specialekode frit ændres i GS, uden at der sker oprettelse af nyt patientforløb i GS.
• Når en patient har været indlagt i mere end 24 timer skal der oprettes ny specialekode i GS, hvis patienten overflyttes til en anden afdeling.
• Der skal udarbejdes et overflytningsnotat indeholdende et resume af forløbet med en status på hvor langt man er nået i den fastlagte plan, beskrivelse af effekt af den givne behandling, patientens tilstand ved overflytningen samt hvem overflytning er aftalt med.
• I sygeplejedelen udfyldes tilsvarende sygeplejeresume ark
• Ordinationer skal fremgår af ordinationsark og EPM.
Der gælder særlige regler for patienter overflyttet fra Psykiatrisk Afdeling.
5.4.2 Overflytning til undersøgelser på andre afdelinger
Når en indlagt patient skal have foretaget en undersøgelse eller behandling på en anden afdeling på hospitalet gælder følgende:
• Patientjournalen skal følge med hvor relevant for den pågældende undersøgelse eller behandling.
• Hele patientjournalen herunder diagnostik/behandlingsdelen samt sygesygeplejedelen skal samlet følges med patienten.
• Efter endt undersøgelse/ behandling returneres patientjournalen til afdelingen.
5.4.3 Overflytning til andet hospital
Når en patient overflyttes til andet hospital skal modtagende afdeling på det andet hospital have kopi af relevante dele af patientjournalen. Der skal udfærdiges et overflytningsnotat/epikrise indeholdende oplysninger om patientens hidtidige forløb.
Ved videregivelse af oplysninger i patientjournalen skal "Videregivelse af helbredsoplysnin-ger", vejledning Hvidovre Hospital følges.
5.5 Ambulante patienter
5.5.1 Når en journal skal rekvireres i forbindelse med et ambulant besøg, bestilles denne via GS ved fremsendelse af en journalrekvisition til den afdeling, hvor journalen er registreret til. Alle afdelinger skal flere gange dagligt udskrive journalliste med ind-komne journalrekvisitioner og derefter dokumentere i GS når de sendes til rekvireren-de afdeling, eller hvis journalen ikke findes i afdelingen, angive koden for intet udleve-ret.
5.6 Arkivering
Når en journal ikke er aktiv skal den sendes til Journalcentralen, som sørger for elektronisk arkivering. (jfr. bilag 1 og 2)
Patientjournaler kan kun arkiveres såfremt de er strukturerede efter ovenstående struktur. Indskanning sker løbende.
5.6.1 Kopier af arkiveret materiale
Ved behov kan der ske skanning/kopiering/udskrivning af journalmateriale efter følgende regler:
• Til brug på andre hospitaler, hvor patienten er i behandling, og hvis det angives hvilke journalafsnit, der ønskes.
• Til brug ved klagesager efter nærmere angivelse.
• Aktindsigt efter nærmere angivelse.

• JCIA Standarder: DA.1.5.3, DA.1.6, DA.1.7, DA.1.9, DA.1.12, DA.2, DA.2.2, FO.8, FO.11,
• Cirkulære om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) nr. 235 af 19/12 1996.
• H:S Vejledning 6-1, A "Journalføring i H:S"
• H:S Vejledning 39-0, A "Bevaring af patientjournaler mv. og administrative data"
• H:S Vejledning 3-0, K "Uledsaget ambulancetransport af patienter"
• Vejledning " Udveksling af helbredsoplysninger"

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)