Hyperemesis gravidarum
        2015
          Indhold:
          • Forekomst
          • Ætiologi
          • Kliniske fund
          • Undersøgelse
          • Behandling
          • Obs
          • Referencer
          • Svangerskabskvalme.doc

        Forekomst
        Kvalme forekommer i 70-85% og opkastning i ca. 50% af alle graviditeter (1). Den mere alvorlige tilstand hyperemesis gravidarum forekommer i 0,1-1% af graviditeter. Svære symptomer gør ofte indlæggelse nødvendig. Ses hyppigst fra 8.-12. uge (6.-16. uge). Tilstanden er ofte invaliderende men giver sjældent varige mén for mater eller foster.

        Ætiologi
        Ukendt. Tilstanden er relateret til højt s-hCG (flerfoldsgraviditet, mola hydatidosa).

        Kliniske fund
        Kvalme og opkastning. Vægttab og dehydratio. Elektrolytforstyrrelser (hyponatriæmi, hypokaliæmi).
        Syre-baseforstyrrelser (metabolisk alkalose). Ketose/ketonuri. Leverpåvirkning. Påvirkning af thyroideatal (lav TSH, høj T4). I sjældne tilfælde neurologiske symptomer, som kan skyldes væske- eller thiamin-mangel (Wernickes encephalopati).
        Hyperemesis er en eksklusionsdiagnose. Udeluk urinvejsinfektion og overvej gastrointestinale eller endokrinologiske årsager.

        Undersøgelser
        • BT og puls, hydreringsgrad (slimhinder, hudturgor), vægt (kontrol x 2 ugentligt).
        • S-elektrolytter og hæmatokrit. Ved svære symptomer desuden levertal, koagulationstal og thyroideatal. Ved thyreotoxicose (TSH under normalområde og T4/T3 over normalområde) tages THS receptor antistoffer.
        • Ved svære symptomer desuden levertal. Evt koagulationstal og thyroideatal.
        • UL mhp flerfoldsgraviditet eller mola.
        • Urinstix mhp urinvejsinfektion.
        • Neurologisk observation: konfusion, ataxi, dobbeltsyn og abnorme øjenbevægelser.
        • Væskeskema kan overvejes anvendt i svære tilfælde, men det fastholder patienten i væskeproblematikken. Evt. døgndiurese.
        • Der udfyldes ernæringsskema og patienten screenes iht procedurevejledning "Ernæring" P 40.02 (se HvH´s håndbogen på intranettet)
        • Diferentialdiagnose ved sent indsættende kvalme (efter 20 uger): Præeklampsi, HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver function tests, Low Platelets), og fedt lever.
        Behandling
        Medicinsk behandling kan foregå ambulant eller under indlæggelse og er ikke kurativ men lindrende. Selv uden medicinsk behandling, oplever mange patienter en bedring alene ved miljøskift fra hjem til hospital. Derfor kan det være indiceret blot at indlægge patienten til let sengeleje. Hyppige små måltider, ikke-syrlige drikkevarer efter evne, evt diætist.
          Lette tilfælde:
          • Pyridoxin (B6 vitamin) 1 tabl = 20 mg x 3 dgl (1,3,11) (kan købes på apotekerne i DK, kræver recept. Apotekerne rekvirerer tabl.fra Glostrup apotek).
          • Antihistamin f.eks. tbl. Promethazin 25 mg x 3. (1,5,11), effekt efter få dage.
          • Akupunktur med nål i PC6 og ST36 bilateralt. Stimuleres op efter 10 min. Nålene seponeres efter 20-30 minutters samlet behandling. Behandling 2 gange ugentlig (7,8)

          Svære tilfælde:
          • Indlæggelse, evt diætist.
          • I.v væske: 2-3 L Ringer-Laktat/døgn, evt. tilsat kalium (kun ved hypokaliæmi). Glucose bør undgås pga risiko for forværring af encephalopati ved thiaminmangel.
          • Thiamin (B1 vitamin) ½ tabl = 150 mg dgl el. 50 mg x 3. Bør gives ved opkastning > 3 uger som profylakse, indtil patienten er symptomfri. Evt.initialt 100 mg i.v. (11,12) Ved symptomer på Wernickes encephalopati højere doser i samarbejde med medicinsk/neurologisk afd.
          • Zofran 4-8mg x 2-3 (ved leverinsufficiens max 8 mg/døgn) (4)
          • Steroid-behandling (6,7,11): Ved manglende effekt af rehydrering, vitamintilskud eller antiemetika og specielt ved leverpåvirkning (ALAT-stigning), kan behandles med tbl. Prednisolon 40-60 mg dgl. (evt initialt inj. Hydrocortison 100 mg x 2 i.v). Effekt ofte efter få dage, hvorefter aftrapning kan påbegyndes med 10 mg ugentlig. Ved væsentlig effekt kan aftrapning med 10 mg hver 3.dag forsøges. Ovennævnte nedtrapning er ikke associeret med bivirkninger for den gravide eller fosteret.
        OBS.
        Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke Primperan brugt pga risiko for svære ekstrapyramidale bivirkninger i form af akut dystoni (10), specielt hos yngre. Endvidere er beskrevet tardive dyskinesier og malignt neuroleptikasyndrom ved længere tids behandling. (9,10)

        Parenteral ernæring via CVK er almindeligvis ikke indiceret, da komplikationsraten ved CVK-behandling hos gravide er høj med risiko for infektion, venøs thrombe, pneumothorax og fedtinfiltration af placenta. (13)

        Et projekt i afdelingen "VOMIT"

        Revideret Lars Krag Møller 2015
        Udarbejdet af Christina Rasmussen og Lars Krag Møller 2011

        Referencer
        Sandbjerg guidelines ved Hans-Jacob Andersen, Anni Holmskov, Lisbeth Jønsson, Anne Meelsen, Danny Svane. Januar 2000.
        1 Jewell D, Young G: Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Library, Document 1998.
        2 Fischer-Rasmussen W., Kjær SK, Dahl C, Asping U: Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 38: 19-24
        3 Vutyavanich T,Wontrangan S, Ruangsri R: Pyridoxine for nausae and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 881-4.
        4 Sullivan CA et al: A pilot study of intravenous ondansetron for hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1565-8.
        5. Seto A, Einaeson T, Koren G: Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: metaanalysis. American Journal of Perinatology 1997; 14: 119-124
        6. Safari HR, Fasset MJ, Souter IC, Alsulyman OM and Goodwin TM: The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: A randomized, double-blind controlled study. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 921-4 7. Zhao R.J.: 39 cases of morningsickness treated with acupuncture. J Tridat Chin Med 1987; Mar; 7(1): 25-6 (no abstracts)
        8. Bannerman. RH. Acupuncture: The WHO view. World Health 1979; dec 24-9 9. Wessel S: Metoclopramide and hyperemesis gravidarum: a comparative evaluation in four cases. Sem Hop, 1968; 44: 935-8.
        10. Kaae BE, Christophersen B, Jensen HH: Metoclopramid og ekstrapyramidale bivirkninger. Månedsskr Prakt Lægegern, januar 2000; 78: 63-67
        11. Goodwin TM: Hyperemesis Gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008 Sep: 35(3): 410-17, viii
        12. Bottomley C, Bourne T: Management strategies for hyperemesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 Aug;23(4):549-64
        13. Holmgren C, Aagaard-Tillery KM, Silver RM, Porter TF, Varner M: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and fetal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jan;198(1):56.e1-4.
        14 Power ML, Milligan LA, Schulkin J. Managing nausea and vomiting of pregnancy: a survey of obstetrician-gynecologists. Reprod Med. 2007 Oct;52(10):922-8.

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lars.krag.moeller@hvh.regionh.dk)