Ekstrauterin graviditet
        2003, Revideret 2008
        Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling


            Indhold:
            Ætiologi
            Diagnose Vaginal ultralyd
            Kirurgisk behandling
            Ekspektering
            Methotrexate
            Persisterende trophoblast
            Kontroller
            Information
            Litteratur



        Forekomst:
        Incidens ca 2% af alle graviditeter (1,2)

        Ætiologi :
        Disposition: Kvinder med tidligere kirurgiske indgreb på salpinx (OR=21) inkl sterilisation, underlivsbetændelse (OR=2,5), gravid med IUD, fertilitetspatienter og kvinder med tidligere ekstrauterin graviditet (EUG) (OR=8,3).

        Diagnose:

          Anamnese:
          Subjektive symptomer med abdominalsmerter, evt. skuldersmerter, uregelmæssige blødninger, menostasi, graviditetssymptomer, positiv humant chorio gonadotropin (hCG), evt. sidste menstruation svagere end normalt, pletblødning.
          Objektive fund: Ømhed ved GU, evt. peritoneal reaktion, uterus mindre end svarende til menostasien, udfyldning sv. til et adnex, shockeret pt. ses sjældent.
          Vaginal ultralyd:
          Intrauterin gestationssæk ikke synlig (er synlig hos 80% af normale grav. ved s-hCG > 2500 IE/l). I stimulerede cykli (og flerfolds graviditet) skal en højere diskriminationszone forventes. En mere sikker diagnostik opnås ved negativ ULS 24 dage efter conceptionen (sv.t 10 dage efter pos.grav.test). (3).
          Pseudogestationssæk (10-20 % af EUG, karakteriseret ved central beliggenhed ekkofattig opklaring i uterus samt manglende dobbeltkonturering) Cystisk eller anden adnex udfyldning
          Heterotrop graviditet (intra- og extrauterin graviditet samtidig) ses i 1,1% af ex.ut.grav. (dansk materiale) sv.t ca 20 om året i DK. Ses især ved assisterede cykli. Fund af fri væske intraperitonealt eller i fossa Douglasi.
          Biokemi:
          S-hCG stiger langsomt (85% af normal graviditet sker der mindst en fordobling af HCG på 2 dage, hvilket også er tilfældet for 7% af EUG). Følges med 48 timers interval i obs. periode. Insignifikant stigning i HCG over tre prøver, sammenholdt med smalt midtlinieekko, er ofte diagnostisk for extrauterin graviditet. Dog skal opmærksomheden henledes på at 15% af normale graviditeter har "insignifikant stigning" i mellem 4. og 6.uge (4). Hb. fald. Laparoskopi: Endelig diagnose stilles almindeligvis ved laparoskopi, dog kan meget tidlig extrauterin graviditet overses. Evacuatio: I tvivlstilfælde kan evacuatio med hastemik. evt. udføres.

        Præoperativt:
        Hb, forlig på 2 portioner blod, elektrolytter, Hb samt Hct følges i evt. obs. periode.

        Behandling:

          Behandling ofte afhængig af pt's situation. Diskuter derfor det forestående indgreb med pt. i detaljer (salpingectomi, laparotomi osv.). Aftale noteres i journalen.
          Kirurgisk behandling foretrækkes ved
          • mistanke om blødning,
          • påvirket AT,
          • moderate til svære smerter,
          • krav om hurtig afslutning af forløbet,
          • ønske om sterilisation/fjernelse af ægleder
          • ved tvivl om graviditetens lokalisation / heterotrop graviditet.

          +/-salpingectomi (evt bilateralt ved sactosalpinges som led i fertilitetsbehandling?).
          Tubotomi øger i forhold til salpingektomi fertiliteten samt risikoen for persisterende trofoblast(15-20%) og rescidiv i samme salpinx er 5% (5)
          Risikoen for konvertering fra laparoskopi til laparotomi er fra 5-14% (danske tal fra 7 centre)
          Risiko for tarm-, blære- eller anden organlæsion ved laparoskopi ca. 0,2% (egne tal)

          Laparoskopi: se særlig instruks

          Ekspektering:
          Ved faldende s-hCG over tre prøver og minimale subjektive samt objektive symptomer, kan pt. om ønskeligt følges med smertevarsel til ugentlig amb. kontrol af s-hCG . 70% af disse ptt. kræver herefter ikke yderligere behandling, hvis den med ULS sete udfyldning ikke er større end 4 cm.
          S-hCG er af begrænset værdi som markør for risikoen for ruptur. Lave (eller faldende) værdier udelukker ikke ruptur af salpinx. Dog tillades ambulant behandling af asymptomatiske patienter med s-hCG over 2000 IE. Vedvarende stigning eller tiltagende symptomer indicerer ofte operativ behandling

          Methotrexate (MTX)
          Kræver sikker diagnostik! (mindst tre HCG, gest.alder >24 dage fra konceptionstidspunktet, erfaren scannør)
          NB! Heterotrop graviditet.
          Som primærbehandling bedst ved

          • hCG <1500 IU/L (hyppigheden af persisterende trophoblast øges fra 3 til 32% når hCG er over 10.000 )
          • ekstrauterin graviditet uden fosterhjerteaktion (6)
          • udfyldninger mindre end 3,5cm eller
          • ingen mistanke om blødning.
          Patienten bør udvise beskedne subj. symptomer og være indstillet på et længere opfølgningsforløb (3-6 uger). Bør undgås ved knoglemarvsinsufficiens.
          Fremtidige fertilitet (54%) og risikoen for fornyet EUG (8%) samt persisterende trophoblast som ved tubotomi (15-20%) .
          Dosering af MTX Inj Methotrexate 25mg/ml. Vægt under 60 kg: 50mg. Vægt mellem 60-90 kg: 75 mg. Vægt over 100kg: 100 mg. (Optrækkes i stinkskab, gives dybt i.m.). (Folininsyre=Leucoverin ikke nødvendig).
          Alternativt, men dyrere og med flere bivirkning: Tab Methotrexat 2,5 mg 2 tab. x 3 dgl. dag 1,3 og 5, samt Leucoverin 15 mg 1 x 2 dgl dag 2, 4 og 6.
          Bør forudgås af normale hgb., thrombocytter, ASAT, leukocyttal og diff. samt creatinin.
          Samme dosering ved persisterende trophoblast.
          Anti-D til Rh-neg. ptt. uden antistoffer.
          Bivirkninger ved MTX: Beskedne (2%) i ovennævnte dosering. Mest almindelig er stomatitis og abdominalia. Knoglemarvdepression er dog set.
          Kontrol Som efter tubotomi

        Persisterende trophoblast: Er der signifikant stigning i hCG-værdien fra 4. til 7. dagen efter behandlingens påbegyndelse, er der tale om persisterende trophoblast (eller overset intrauterin graviditet). Tillader patientens almentilstand det, er en tredje kontrol af s-hCG´en indiceret før en evt. sekundærbehandling iværksættes, da s-hCG undertiden fluktuerer noget. Får pt. tiltagende smerter og faldende Hct., kan der være tale om blødning. Ved påvirket AT behandles med laparoskopi/tomi og salpingectomi.
        Ved god AT behandles efter konferencebeslutning med inj Methotrexat i dosering som anført ovenfor. S-hCG tages dag 4 og 7, og herefter ugentligt.

        Recidiverende grav. i samme salpinx: Ved fornyet graviditet i samme salpinx, bør der foretages salpingectomi med mindre specielle omstændigheder gør sig gældende.

        Kontrol: Anti D gives til Rh. neg. Ved tubarbevarende kirurgi, MTX eller ekspekterende "behandling" tages S-hCG dag 4 og 7, og herefter ugentligt. Følges til værdier under detektionsgrænsen (<5IE). Ved smerter bør tillige tages Hgb og Hct. Falder disse bør fornyet ULS overvejes.

        Information:
        Smertevarsel.
        Vaginalblødning oftest 1-2 uger efter op. og længere ved MTX-beh.
        Næste menstruation forventes 4-6 uger postoperativt.
        Ved tubabevarende behandling tages s-hCG 4., 7., 14., 21. osv. fra behandlingsdagen til hCG < 5IE.
        Efter laparoskopi: Udskrivning efter 1-2 dage, sygemelding 1(-2) uge(r).
        Efter laparotomi: Udskrivning 1-3 dage, sygemelding 2 uger.
        Ved mindst en brugbar ægleder og uhonoreret graviditetsønske (med regelmæssig coitus) gennem mindst ét år kan patienten evt. henvises til Fertilitetsklinikken (under 40år, parforhold gennem længere tid).
        Fornyet graviditet: Bør formentlig tidligst forsøges efter 2 mdr., ved opnåelse af graviditet tilrådes ULS 6-8.grav.uge. Hvis inkonklusiv: S-hCG. Gentagne tilfælde af EUG ses (6-25%). Efter laparoskopisk tubotomi (og MTX) 10-15%, hvilket svarer til risikoen ved graviditeter opstået under brug af spiral.
        Intrauterin graviditet opnås af 85%, afhængig af antallet af ægledere.
        Patientinformation vedr. kirurgisk vs. medicinsk behandling.

        Littereatur:

        1) Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B: Diagnosis and treatment of tubal pregnancy as related to risk determinants. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 1991;40:191-6
        2) Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet. 1998; 351: 1115-20.(Abstract mangler)
        3) Kadar N, Bohrer M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective, randomized study. Fertil Steril 1994 Jun;61(6):1016-20
        4) Graczykowski JW, Seifer DB. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 1999; 42;1:9-22(Abstract mangler)
        5 Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and non-surgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67: 421-33.
        6 Sowter MC, Farquhar CM, Petrie KJ Gudex G. A randomised trial comparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 2001; 108:192-203

        DSOG
        Arbejdsgruppen under DSOG har barslet sep.2009 ;-)
        Den gamle Ekstrauterin graviditet 2003

        RCOG
        Tubar graviditet og (PDF-filen)
        Netters billede, Ciba Geigy.

        Cochrane:
        Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford
        Andre links på Internettet:
        Populær beskrivelse af sygdommen og behandlingen
        Makro-billeder af tubar graviditet og laparoskopisk behandlingen af denne

        Udarbejdet Lars Krag Møller 2005
        Revideret af Lars Krag Møller, 2008
        Godkendt af Steen Smidt-Jensen, Lisbeth Elving, Monica Topp, Jan Palmø, Marianne Ottesen, Lisbeth Nilas, Lotte Clevin og Peter Hornnes

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@hvh.regionh.dk)