Se også Uterogenital prolaps fra 2018
Operationsindikationer og operationsteknik ACCELEREREDE FORLØB Prolapsopererede bør behandles i hht. principperne for accelererede forløb. Resumé
Evidens: Ottesen M et al Fast track vaginal surgery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Feb;81(2):138-46., Kristensen BB et Al Local infiltration analgesia in urogenital prolapse surgery: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Oct;90(10):1121-5. Antibiotika profylakse: Zinacef 1,5 g i.v. som engangsdosis til alle vaginale prolapsoperationer. Evidens: Ottesen MW et Al. Abstract ICS, San Francisco Aug 2009. RCT om Cefuroxim 1,5g i.v. vs. ingen antibiotica. UVI i uge postOP: OR 0,28 Ci95(0,10;0,76) p=0,01. Der suppleres med metronidazol 1 g i.v. som engangsdosering ved vaginal hysterektomi, suspension af vaginaltop, enteroceleoperation, ved brug af biologisk mesh, ved fækal forurening i OP-feltet, samt ved blære eller tarmlæsion. NB! Andre præparatvalg ved allergi. NB! Det er fasciedefekterne i de enkelte kompartments, der sutureres: Vaginas kaliber justeres evt. ved supplerende midtlinieplication under hensyntagen til aktivt vita sexualis. Slimhinder trimmes minimalt. Ingen knuder i commisura posterior. Collumamputation kun ved elongeret collum, dog CAVE ved ønske om flere børn. Hvis samtidig descensus af corpus uteri og ønske om bevarelse af uterus kan der suppleres med hysteropexi. NB! Obsolet med tobakspose sutur i blæren (ufysiologisk) og fascien (risiko for kort vagina). NB! Kellyplastik er obsolet til behandling af samtidig SUI: Dvs. ingen plication under blærehals eller urethra pga. øget risiko for infravesical obstruktion og lavere succesrate end ved TVT/TVT-O/TOT. NB! Ved demaskering af SUI: Kan tilbydes Bulking eller TVT/TVT-O forudgået af urodynamisk undersøgelse, hvis indikationen ellers er i orden. NB! Levatorsuturer er obsolete: Øget risiko for post-OP smerter og dyspareuni (ca. 25%). Indikation: Symptomgivende cystocele > grad II, og ved mindre cystoceler, hvor der ikke har været tilstrækkelig effekt af BBØ, hvis det vurderes at det kan afhjælpe pt's symptomer. Lige incision i forvæggen fra blærehals til collum/vaginaltoppen. Fasciedefekt/cystocelet fridissekeres. Der dissekeres suprafascielt. NB! Blæren eksponeret centralt ved median defekt i den pubocervicale fascie og afrivning af apikale fasciekant fra cervix/vaginaltop (centralt cystocele). Blæren fridissekeres fra collum/vaginaltop. Fasciedefekten sutureres med fortløbende PDS 2-0/madrassuturer PDS 2-0. Øvre, transverselle fasciekant skal sutureres til collum/vaginaltop/kardinale ligamenter for at sikre det apikale og laterale ophæng og for at hindre nyt glidehernie af blæren under plastikken. Vaginalslimhinden trimmes minimalt og lukkes med fortløbende vicryl 2-0 på CT2plus (lille) nål. Bagre kolporafi. Indikation: Symptomgivende rectocele > grad 2. NB! hvis der ikke er defekt /udtynding i perineallegemet åbnes bagvæggen inden for hyminalranden. Ved defekt i perineum lige incision/rhombeformet excision i perineum (jf anatomisk perineorafi). Fasciedefekter/rectocelet fridissekeres. Der dissekeres suprafascielt. NB! Rectum eksponeret centralt i defekt(er). Hvis der samtidig er et enterocele åbnes til fossa Douglasi kolds på collum/toppen og enteroceleopearationen foretages (jf. vaginal operation for enterocele) før defekterne i bagvægsfascien sutureres. Defekt(er) i den rectovaginal fascie sutureres med fortløbende / madrassuturer PDS 2-0. Hvis fascien er slap dublikeres den yderligere i midtlinien for at opnå tilpas plastik. NB! Undervejs eksploreres for at sikre tilpas kaliber af vagina. Fascien sutureres til sacrouterine ligamenter/collum /vaginaltop /slimhinden proximalt og til perineallegemet distalt. Vaginalslimhinden lukkes med fortløbende Vicryl 2-0 på CT2plus (lille) nål. Anatomisk perineorafi. Indikation: Symptomgivende defekt i perineallegemet alene eller samtidig med rectoceleoperation. Lige incision i perineum fra 1-2 cm inden for commisura posterior (samtidig med incison i bagvæggen ved rectocele) eller smal, rhombeformet afskæring. NB! Undgå bådformet afskæring, specielt ved aktivt vita seksualis. Hudkanter/slimhinde mobiliseres. Evt. distal fasciedefekt sutureres med PDS 2-0 og fascien sutureres til perineallegemet. Vaginalslimhinden lukkes med vicryl 2-0 på CT2plus (lille) nål til hymen, suturen "hviler". Inverterede suturer med PDS 2-0 på CT2 (lille) nål i Bulbospongiosus og transversus perinei. Fortsætter med vicryl 2-0 suturen i yderligere 1 lag i perineum og intracutant tilbage. NB! Suturen knyttes inden for hymen. Vaginal operation for enterocele. Indikation: Symptomgivende enterocele fx i forbindelse med bagvægsplastik. Efter den rectovaginale fascie og evt. rectocele er fridissekeret åbnes eEnterocelesækken klods på collum/vaginaltoppen. NB! Enterocelesækken fridissekeres ikke (dvs. ingen excision af peritoneum da det blot øger risiko for blødning og rectumlæsion). Enterocelesækken oblitereres med enkelt-dobbelt intern McCall sutur vicryl 2-0 på SH (lille) nål. Den rectovaginal fascie sutureres med PDS 0 på CT2 (lille) nål til forreste fascie/istmus uteri ved bevaret uterus og kardinale/sacrouterine ligamenter. I øvrigt som ved bagre kolporafi +/- anatomisk perineorafi. Collumamputation a.m. Manchester. Indikation: Collumelongation +/- descensus af selve corpus uteri. Forvægsfascien/cystocelet fridissekeres. Blæren fridissekeres fra collum. Collum cirkumcideres og slimhinden mobiliseres ca 2 cm hele vejen rundt. De kardinale ligamenter afkortes/couperes. Sutureres til forreste collumlæbe efter defekten i forvægsfascien er sutureret og sutureret til collum ca. 1 cm ovenfor niveauet for collumamputationen. Collum kan med fordel amputeres kegleformet. Collumlejet efterkoaguleres for hæmostase. Herefter Sturmdorff suturer med vicryl 0 på CT Plus (stor) nål. Herefter evt. bagvægsplastik +/- perineorafi. Sturmdorff-suturer: Sættes 2 - 4 Sturmdorff-suturer kl 2-4 og kl 8-10 og/eller kl 5-7 og kl 11-1. Ex kl 2-4: Udefra-ind kl. 2 ca. 2 cm fra slimhindekanten (kommer ud i cervikalkanalen). Udefra-ind 2 mm fra kanten kl. 2. Indefra-ud 2 mm fra slimhindekanten kl. 4. Indefra (gennem cervikalkanalen) og ud kl 4 ca. 2 cm fra slimhindekanten. Knyttes først når alle suturerne er sat. Evt. pyntesuturer med vicryl 3-0. Hysteropexi uden collumamputation. Indikation: Ved descensus af uterus (max grad 2- lille grad 3) uden collumelongation, hvor der er ønske om / bedste resultat skønnes opnået ved bevarelse af uterus. Hvis der samtidig skal opereres for cystocele startes med forvægsplastik (jf. forreste kolporafi). Hvis der samtidig skal opereres for et rectocele og evt. enterocele startes som ved bagvægsplastik og enteroceleoperation. Der åbnes til Fossa Douglasi klods på collum. Ved enterocele sættes intern McCall sutur vicryl 2-0. Herefter suspension højt på de sacrouterine ligamenter. NB! Kun ved urogyn speciallæge (evt. supervision ved urogyn speciallæge). Tarmen pakkes væk med 2 helt udfoldede, sammenbundne hernieservietter og holdes væk med smal Breisky. De sacrouterine ligamenter fattes med lang kockers tang. Der sættes 2 PDS 0 (CT2 Plus nål) bilat. i de sacrouterine ligamenter så højt, som det skønnes nødvendigt,for at opnå tilpas suspension. NB! Distale sutur = laterale sutur holdes med lige pean. Mediale sutur = proximale sutur holdes med buet pean. Når alle suturer er sat sutureres disse til istmus og bageste fascie og knyttes først til sidst. Herefter sutureres defekt(er) i bagvægsfascien. Hysteropexi med collumamputation. Indikation: Ved descensus af corpus uteri + collumelongation og ønske om bevarelse af uterus suppleres med collumamputationen og hysteropexi. Operation som ved start på Manchesterplastik. Forvæggen dissekeres Collum circumcideres og slimhinden mobiliseres ca. 2 cm hele vejen rundt. Efter suturering af forvægsfascien og collumamputation med fixation af de kardinale ligamenter til forreste collumlæbe åbnes til Fossa Douglasi. Ved enterocele sættes intern McCall sutur vicryl 2-0. Herefter suspension højt på de sacrouterine ligamenter. NB! Kun ved urogyn speciallæge (evt. supervision ved urogyn speciallæge). Tarmen pakkes væk med 2 helt udfoldede, sammenbundne hernieservietter og holdes væk med smal Breisky. De sacrouterine ligamenter fattes med lang kockers tang. Der sættes 2 PDS 0 (CT2 Plus nål) bilat. i de sacrouterine ligamenter så højt, som det skønnes nødvendigt,for at opnå tilpas suspension. NB! Distale sutur = laterale sutur holdes med lige pean. Mediale sutur = proximale sutur holdes med buet pean. Når alle suturer er sat sutureres disse til istmus og bageste fascie og knyttes først til sidst. Herefter 4 Sturmdorff suturer (se under Sturmdorffsuturer). Først herefter evt. bagvægsplastik +/- perineorafi Vaginal hysterektomi på prolapsindikation. Indikation: Symptomgivende descensus uteri > grad II. Forvæggen dissekeres først ved samtidig cystocele. Herefter circumcideres collum, og der åbnes til fossa vesicouterina og fossa Douglasii. Slimhinden mobiliseres ca. 1cm. Kardinale/sacrouterine ligamentkompleks couperes og sutureres til vaginalslimhinden sv.t. hjørnerne med vicryl 0 på CTplus (stor) nål som holdes. Sidestrukturer couperes og gennemstikkes. NB! Spidsen klippes IKKE fri (=potentielt iatrogen fascieskade). 8-talssutur sv.t. adnexstrukturer. Overalt vicryl 0. Tarmen pakkes væk med 2 helt udfoldede, sammenbundne hernieservietter og holdes væk med smal Breisky. De sacrouterine ligamenter fattes med lang kockers tang. Der sættes 2 stk PDS 0 på CT2 (lille) nål bilat. i de sacrouterine ligamenter så højt, som det skønnes nødvendigt for at opnå tilpas suspension og bevarelse af vaginalrørets længde. NB! Distale sutur = laterale sutur holdes med lige pean. Mediale sutur = proximale sutur holdes med buet pean. Når alle 4 suturer er sat og hæmostasen er sikret, sættes intern McCall sutur vicryl 2-0 ved samtidigt enterocele. Herefter sutureres forvægs-fasciedefekten med fortløbende/madrassutur PDS 2-0. Herefter sutureres laterale suspensionssutur til forreste peritoneum/fascie, vaginalhjørnet og bageste peritoneum/fascie. Mediale suspensionssutur sutureres til forreste peritoneum/fascie og bageste peritoneum/fascie. Herefter udføres cystoskopi. Umiddelbar inden ingives i.v. indigokarmin 5-10 ml (8 mg/ml), hvorefter afløbet fra uretherostierne ved cystoskopien kan visualiseres. Når alle 4 suturer er sat knyttes de og vaginaltoppen lukkes med vicryl 0 (den holdte nål) på tværs for at mindske risiko for at kinke ureter. Først herefter laves evt. bagvægsplastik +/- perineorafi. Intern McCall sutur. Indikation: Enterocele fx i forbindelse med operation for recto-enterocele, hysteropexi eller vaginal hysterektomi. Med Vicryl 2-0 på SH (lille) nål sættes en eller flere rækker af ri-sting på tværs. Start ved omslagsfolden. De næste rækker med 1 cm afstand mellem rækkerne med samme sutur inden den knyttes. Suspension af vaginaltoppen højt på de sacrouterine ligamenter se under herunder. Kolpokleise. Indikation: Total uterovaginal prolaps hos pt'er med dårlig AT og intet vita seksualis, hvor site specifik opbygning/langvarigt indgreb skønnes kontraindiceret. Der gøres samtidig perineorafi for at mindske introitus. Kolpokleise kan fjerne prolaps uden nødvendigvis at mindske øvrige symptomer. Muliugvis øget risiko for demaskering af inkontinens sammenlignet med site specifik sutur af fasciedefekter. Operation ved urogyn speciallæge (evt. supervision ved urogyn speciallæge). Forebyggelse af vaginaltopsprolaps og enterocele ved total abdominal hysterektomi eller supravaginal hysterektomi = modificeret suspension højt på de sacrouterine ligamenter: Før de kardinale/sacrouterine ligamenter couperes eller før corpus uteri amputeres, trækkes op i uterus og der sættes suspensionssutur vicryl 0 eller PDS 2-0 de sacrouterine ligamenter i passende afstand fra isthmus til, at der kan opnås sufficient suspension (suturerne knyttes og holdes med nål på). Når uterus er ude, sutureres vaginalhjørnerne til de kardinale ligamenter med PDS 2-0 eller vicryl 0. Når vaginaltoppen er lukket, sutureres de sacrouterine ligamenter (suspensionssuturerne) til forreste/bageste fascie/vaginaltoppen/collumstumpen ca. 1 cm fra hjørnerne. NB! Hvis der er en dyb fossa Douglasi/potentielt enterocele oblitereres denne først med en modificeret intern McCall sutur vicryl 2-0. Se endvidere instruks om: operation for descensus, præ post og rekonvalescens
|