Smertebehandling i forbindelse med graviditet og postpartum - 19-12-2025

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling. For behandling af kroniske smerter, specielt Obstetrisk Smerteteam.

Tilbage til top

Nociceptive somatiske smerter udgår fra knogler, led, muskler, hud og slimhinder. Smerter fra disse områder er ofte vellokaliserede.

Viscerale smerter udgår fra indre organer, de er typisk vanskeligere at lokalisere, og smerterne beskrives i mere diffuse vendinger, lige som der kan være meddelte smerter til andre og mere fjerne regioner af kroppen.

Neuropatiske smerter opstår i centralt og perifert nervevæv som følge af skade eller sygdom, og er generelt underdiagnosticerede. Smerterne vil ofte beskrives som sviende, stikkende, brændende, eventuelt jagende eller som elektriske stød (bilag 1, spørgeskema for neuropatiske smerter). 

Akutte smerter kan være både intense og ubehagelige, men giver sjældent i sig selv anledning til psykosociale komplikationer. Den akutte smerte forventes at snart være overstået, og er overvejende et symptom, hvor behandlingen med fordel kan rettes mod den tilgrundliggende årsag.

Kroniske smerter er enten konstante eller hyppigt tilbagevendende, og definitorisk når smerterne har varet 3-6 mdr. mere end forventet. Ved komplekse kroniske smerter sker der forandringer i nervesystemet af neurohormonel, elektrofysiologisk og neuroinflammatorisk art. Der kan findes en accentuering af forandringerne med tiden, ligesom der kan opstå en psykologisk tilpasning og udmatning. Smerterne er en sygdom/tilstand i sig selv. Hos patienter med kroniske, behandlingskrævende smerter udvikles ofte sekundære psykosociale belastningstilstande, som også kan ses forud for smerteudviklingen.

Tilbage til top

Behandling af akutte smerter

• Paracetamol 
• NSAID
• Morfika

Smertestillende efter sectio

Migrænebehandling

Behandling af gravide med kroniske smerter

• Ansvar
• Non-opioid medicinsk behandling
• Opioid-valg
• Opioid-rotation
• Præparatvalg i prioriteret rækkefølge (1. Depotmorfin, 2. Buprenorfin, 3. Metadon)
• Øvrige præparater inkl. Kodein
• Risici ved opioider i graviditeten
• Opioid-nedtrapning i graviditeten
• Obstetrisk kontrol i graviditeten 
• Observation af barnet
• Smerteplan efter fødslen

Amning og smertestillende

Kodning

Behandling af akutte smerter

Paracetamol (1. valg):
Forslag til start dosering:

Tabletter 1 g max 4 gange dagligt.
Der er ikke evidens for, at langtidsbehandling øger risikoen for kryptorkisme og ADHD/Autisme.

(Smartphrase: .obsahhfamambparacetamol)

NSAID (2. valg – efter samråd med obstetriker):

Forslag til start dosering:
Tabletter Ibumetin 400-600 mg max 3 gange dagligt

Øger risikoen for føtal nyrepåvirkning, nedsat mængde fostervand og lukning af ductus arteriosus. Fast behandling efter GA 20 anbefales derfor ikke som udgangspunkt.

GA 20-32 uger: Kan anvendes i nogle få døgn uden væsentlige føtale bivirkninger. Ved længere behandlingstid bør der laves ultralyd 2 gange/uge til monitorering af fostervandsmængde og flow i ductus arteriosus.

GA ≥32 uger: NSAID bør undlades. Kan dog anvendes op til 34+0 i helt specielle tilfælde – og med samme opfølgning som ovenfor.

GA >34 uger: Bør undgås.

Morfika (3. valg):

Forslag til start dosering:

Tabletter morfin 5-10 mg max 3-4 gange dagligt.

Intramuskulær eller intravenøs administration bør undgås eller kun foregå ved få administrationer. Vær opmærksom på at 5 mg morfin im/iv svarer til ca. 15 mg morfin po.

Såfremt smertebehandlingen med opioider overstiger 14 dage, skal den gravide henvises til læge i Obstetrisk Smerteteam (= lægerne i Familieambulatoriet) mhp smerteplan og opfølgning. Morfin bør erstattes med langtidsvirkende morfin – primært depotmorfin, alternativt buprenorfin eller metadon. For opioid-rotation, videre behandling og opfølgning: Se regime for kroniske smerter.

Husk obstipationsprofylakse med osmostisk virkende laksantia (fx Magnesia) eller peristaltikfremmende laksantia (fx Laxoberal)

​​​

Smertestillende efter sectio

Medicin	Dosering
Tabl. Pamol	1 g x 4
Tabl. Ibumetin	400 mg x 4
Medicin til pn-brug
Tabl. Morfin	10 mg max x 6 dgl.

 

Ved CAVE morfin kan gives enkeltdosis af ex. oxynorm. 

GBY/ kvinder som ikke tåler NSAID:

Medicin	Dosering
Tabl. Pamol	1 g x 4
Tabl. Morfin	5-10 mg x 3
Medicin til pn-brug
Tabl. Morfin	5-10 mg max x 4 dgl.

 

Overvej om epiduralblokade til postoperativ smertebehandling vil være velegnet. Der kan ammes på ovenstående behandlinger, såfremt pn. morfin begrænses til de første 3 dage. 

 

Migrænebehandling

Triptaner anses som sikkert at bruge i graviditeten, uden mistanke til bivirkninger for barnet. Der findes flere generiske navne, hvor den mest kendte er Sumatriptan. Ved anfald bruges tablet 50-100 mg po. Max dosis som for ikke-gravide, dvs. max. 300 mg/døgn og max. 900 mg/mdr.

 

Behandling af gravide med kroniske smerter

Ansvar:

Gravide med kendt/langvarig/kronisk smerteproblematik visiteres til tidlig lægesamtale med læge fra Obstetrisk Smerteteam og følges af jordemoder i Familieambulatoriet (hvis psykosocial påvirkning). Det samme gælder gravide med nyopstået og forventet langvarig smerteproblematik i forbindelse med graviditet. Behandlingsplan konfereres/laves i Tværfagligt Obstetrisk Smerteteam. Der afholdes Teams konference hver 3. mandag kl. 14.45-15.30 i ulige måneder med hhv. Smerteklinikken, RH ( tlf 35457612, tovholder Per Føge Jensen) samt Smerteklinikken, Gentofte (tlf. 38672121, tovholder Kasper Lønberg Lund).

Hvis kvinden er tilknyttet Smerteklinik ved graviditetens start, fortsættes forløbet inkl. receptudskrivning her - i samråd med Obstetrisk Smerteteam.

Obstetrisk Smerteteam overtager ansvaret for opioid behandling inkl. receptudskrivning fra egen læge i graviditeten efter gensidig aftale: Enten sendes standardbrev til egen læge (.OBSAHHFAMBREVSMERTEPT, eller der laves opringning. Det anbefales, at man ved opslag i FMK-online får overblik over det reelle opioid forbrug ud fra intervallet af receptudstedelserne. Der kan desuden laves urinscreening, for at se om der skulle være et sideforbrug.

Overordnede behandlingsprincipper i graviditeten:

Opioider anbefales ikke til behandling af non-maligne kroniske smerter. Der tilstræbes behandling med så få præparater som muligt i graviditeten.

Kvinden anbefales udtrapning af opioider i graviditeten samt evt. konvertering til non-opioide analgetika. Anbefales non-farmakologisk smertelindring og støttes via psykoedukation, smertetakling og tætte ambulante eller telefoniske kontakter. Der lægges en plan for analgetikabehandling i graviditeten, herunder evt. konvertering til andet opioid, opioidnedtrapningsplan, opstart af non-opioid-analgetika – evt. efter konference i Tværfagligt Obstetrisk Smerteteam.

Tilbud om ambulant vurdering og behandling af fysioterapeuter, Hvidovre hospital: Obstetrisk smerteteams læger kan henvise gravide, som enten trapper ned i opioidbehandling eller ønsker at undgå opioid opstart. Dette mhp. at minimere/undgå opioideksponering af fosteret.

  

Non-opioid medicinsk behandling:

Behandling af neuropatiske smerter med Duloxetin/Venlafaxin, Tricykliske Antidepressiva (TCA) og Gabapentin

Dette er en specialistopgave og bør opstartes efter konference med Smerteklinik.

Duloxetin kan benyttes i graviditet og ved amning (RVD 1%). Start dosis 30-60 mg dgl, som kan øges til 120 mg dgl. OBS: Risiko for hypertension, hvorfor BT skal måles inden opstart/dosisøgning og kontrolleres efter 2 uger. Obs seporingssymptomer og respirationsproblemer hos den nyfødte.

(Smartphrase: .obsahhfamambduloxetin)

Venlafaxin kan i særlige tilfælde også benyttes i ved behandling af kroniske smerter i graviditeten. Samme forholdsregler som ovenfor. Kan benyttes ved amning, høj andel i brystmælk, men uden der er rapporteret bivirkninger hos barnet.

(Smartphrase: .obsahhfamambvenlafaxin)

Behandling med TCA (ex. Amitriptylin, Noritriptylen og Clomipramin) er uden øget risiko for misdannelser, fraset clomipramin som muligvis medfører let øget risiko for hjertemisdannelser (septale). Der kan ses seponeringssymptomer efter fødslen. Kan også benyttes under amning. 

Bivirkninger primært i form af mundtørhed, hvorfor god tandhygiejne, undgå sukker/syreholdige læskedrikke.

Saroten er sederende og kun egnet ved sengetid. Startdosis ex. 10 mg.

Noritren kan give søvnbesvær. Bedst i dagtid. Startdosis ex. 10 mg x 2.

EKG inden opstart af behandling og igen ved døgndosis > 50 mg/døgn; Obs QTc forlængelse (skal være max 470 ved Fredericias beregningsmetode https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/318345). Skærpet obs ved anden QTc forlængende medicinsk behandling. Ved forlængelse bør der konfereres med kardiolog.)

p-Noritren kun aktuelt ved døgndosis>75 mg/døgn. Terapeutisk plasmakoncentrationsområde 200-600 nanomol/l (jf promedicin.dk)

(Smartphrase: .obsahhfamambtca) 

Gabapentin har også effekt på neuropatiske smerter. Der synes ikke at være negative effekter på fosteret, ej heller ved amning. Erfaringen er imidlertid sparsom, og Gabapentin bør derfor kun om nødvendigt anvendes. Om muligt ned/udtrappes behandling opstartet prægravidt. Det anbefales at konferere med Smerteklinik før opstart eller nedtrapning. Det samme gælder for Pregabalin (hvor der er mindre erfaring end med Gabapentin)

(Smartphrase: .obsahhfamambgabapentin)

Opioid-valg:
Information om de enkelte opioiders farmakokinetik/virkningsmåde se VIP Abstinens-/substitutionsbehandling af gravide med opioid forbrug.

Risikoen for abstinenser hos fostret intrauterint, synes minimal, hvis den gravide er konstant smertepallieret. Det er ikke nødvendigt med CTG-kontroller hos gravide, der behandles med opioider.

Opioiddosis fordeles med lige store intervaller i døgnet. Ofte er det nødvendigt at dele døgndosis i 3 i sidste halvdel af graviditeten, ofte også med stigende dosering, der skal trappes ned igen umiddelbart efter fødsel.

 

Præparatvalg i prioriteret rækkefølge:

Depotmorfin (1. valg)

Forslag til startdosis:

• Fast: Tabl. Contalgin 10 mg 2 x dgl.
• Pn-dosis: Tabl. Morfin 10 mg max 3 x dgl.

(Smartphrase: .obsahhfamambopioid)

Buprenorfin (syntetisk partiel antagonist/agonist) (2. valg)

Forslag til startdosis:

• Fast: Sublingual Temgesic 0,2 mg x 3 dgl.
• Plaster Norspan 5-10 mcg dgl. benyttes kun, hvis den gravide ikke kan indtage per os. Plastret placeres på overarm, brystkasse eller øverste del af ryggen og skiftes hver 7. dag.
• Pn: Sublingual tablet Temgesic 0,2 mg max x 3 dgl. 

(Smartphrase: .obsahhfamambbuprenorfin)

Metadon (langtidsvirkende – ren agonist) (3. valg)

Forslag til start dosis:

• Metadon 2,5 mg 2 x dgl. 

Samtlige opioider justeres efter individuelt behov. Tidligere opioidbehandlede patienter kan starte med en tilsvarende højere dosis, idet døgndosis beregnes ud fra seneste døgns opioiddosis jf. opioidrotationsberegner (se tabel nedenfor eller www.promedicins ækvianalgetisk døgndosis for udvalgte opioider).

(Smartphrase: .obsahhfamambmetadon)

 

Øvrige præparater inkl. Kodein:

Durogesic (Fentanyl) kan anvendes i kortere perioder ved kroniske smerter. Som udgangspunkt anbefales ikke plasterbehandling, og erfaring savnes ved langtidsbehandling af gravide

Kodein bør ikke indgå i den kroniske smertebehandling. 10% af befolkningen er ’slow metabolizers’ og har ingen/insufficient effekt af kodein. 1-2% af nordeuropæere/30% af afrikanere er ’fast metabolizers’, hvilket er specielt farligt hos ammende kvinder, hvor neonatale dødsfald er beskrevet.
Kodein 50 mg svarer til 5 mg morfin, og da effekten af morfin er bedre og mere forudsigelig, bør dette prioriteres.

Smartphrase: .obsahhfamambkodein)

Tramadol bør undgås pga. begrænset erfaring og mulig risiko for misdannelser (hjertemisdannelse og spidsfods). Sværere at udtrappe tramadol pga side-effekt på det serotonerge system. 

(Smartphrase: .obsahhfamambtramadol) 

Oxynorm bør undgås pga. begrænset viden i graviditet/amning, og større tendens til afhængighed. 

 

Opioidrotation:

Opioidrotation foretages hvis den gravide er i behandling med andet opioid end det anbefalede (evt. forud for nedtrapningsplan), eller er i insufficient behandling. Opioidrotation bør foretages ved Obstetrisk Smerteteam eller Smerteklinikken.

Opioidrotation til langtidsvirkende formuleringer
Præparat	Kan bruges i  graviditet	Contalgin	Metadon **
Morfin	x	1:1
Temgesic (Buprenorfin sublingualt)	x	0,4-0,6 mg: ca 30 mg/døgn
Norspan/buprenorfin-plaster	x	20 μg/t: 30 mg/døgn
Durogesic/Fentanyl-plaster	(x)	12 μg/t: 30 mg/døgn
Kodein	(x)	10:1
OxyContin	-	1:1,5
Ketogan	-	1:2
Tramadol	-	5:1
Pethidin	-	8:1
Targin	-	1:1,5
Palexia		3:1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

** Metadons konverteringsfaktor er variabel. Det anbefales at konferere med smertelæge før ordination.

Risici ved opioider i graviditeten:
 

Muligvis er der en moderat øget risiko for misdannelser, særligt for hjerte- og neuralrørsdefekter (OR≈2). Risikoen for misdannelser er mindst ved naturlige opioider (fx contalgin). Der er ikke indikation for fosterhjertescanning.

Risiko for spontan præterm fødsel samt IUGR er ikke øget ved analgetisk opioidforbrug (risikoen for iatrogen præterm/ tidlig term fødsel er øget).

Risikoen for Neonatalt Abstinens Syndrom (NAS) er korreleret til den totale dosis af opioider i graviditeten samt til typen af opioder. Risikoen er højest for langtidsvirkende opioider (metadon>buprenorfin>depotmorfin>morfin).

Opioidnedtrapning i graviditeten:

Nedtrapning bør ske langsomt, så abstinenser undgås. Nedtrapning bør foregå med dosis reduktion på 10-20% af døgndosis for hver 5 x halveringstiden for præparatet. Dvs. ca. hver 4. dag med depotmorfin og ugentligt med metadon og buprenorfin. Smerteforværring kan forekomme de første dage. Vær opmærksom på evt. selvmedicinering med rusmidler eller ikke-læge ordineret medicin, samt på evt. abstinenser (indre uro, sitren, gaben, tåre/næseflåd, løs afføring, knogle/ledsmerter mv). Ved tegn på dette kan intervallet for nedtrapning øges, ligesom dosisnedtrapning kan mindskes.

Ved metadon nedtrapning kan det blive nødvendigt at skifte til mikstur ved behov for meget lille dosisreduktion ex. 1 mg ad gangen.

Obstetrisk kontrol i graviditeten: 

Tilvækst skanning og læge samtale hver 4.-6. uge – dog ofte behov for tættere samtale-kontroller ved ex. op- eller nedtrapning. 

Observation af barnet:

Børn eksponeret for opioider i de sidste 2 uger før fødsel, skal observeres på neonatalafdelingen mhp. udvikling af abstinenser (se VIP Abstinenser, neonatale). Evt. individualiserede observationsplaner skal aftales med neonatolog tæt på fødselstidspunktet.

Tidligt i graviditeten laves rundvisning på neonatalafdelingen ved afdelingens personale, dels så den gravide er informeret om abstinenser, observation og behandling – dels som motivation til udtrapning. Besøgsaftale kan laves af obstetrisk smertelæge eller jordemoder efter aftale med neonatalafdelingens personale.

Smerteplan efter fødslen:

Obstetrisk Smerteteamlæge er ansvarlig for smerteplan for fødsel og postpartum – herunder, hvis kvinden skulle få akut sectio.

Opioid udtrapningsplan for kvinden laves af Obstetrisk Smerteteam læge/Smerteklinikken og effektueres via egen læge efter udskrivelsen fra barselsgangen.

Ved behov for udtrapning post partum, hvor kvinden er indlagt med barn på neo, kan egen læge konferere med Smerteklinikken.
 

Amning og smertestillende

Der laves individuel vurdering af amning på den medicinske behandling. Generelt er der tilbageholdenhed ved amning og længere varende polyfarmaci (gælder ikke paracetamol og NSAID)

Paracetamol: Paracetamol passerer over i brystmælk, men den relative vægtjusterede dosis er lav (1-6%), og det anses derfor sikkert at bruge ved amning.

NSAID: Følgende anses som sikre at bruge i en kortere periode (ca. 2 uger): Ibuprofen, Indometacin og diclofenac.

Duloxetin/Venlafaxin: Der kan ammes på Duloxetin (lav RVD). Der er høj RVD for Venlafaxin, men ikke beskrevet bivirkninger hos det diende barn, hvorfor der kan ammes ved veletableret behandling

TCA: Der kan ammes på TCA (RVD 2-3%)

Gabapentin: Amning frarådes pga manglende evidens

Opioider: Ved daglig pn. morfin anbefales amning ikke pga. svingende mængder til barnet. Kan evt. accepteres i nogle få dage.

Ved stabilt forbrug af langtidsvirkende morfin kan amning anbefales – dog max 30 mg depotmorfin/døgn eller 80 mg Metadon/døgn. Ved større doser kan amning ikke anbefales pga. risiko for akkumulering i barnet. Der er ingen kendt max. dosis for buprenorfin.

Amning på Kodein og Tramadol frarådes.

Amning på fast oxycodon anbefales ikke, da oxycodon i høj grad passerer over i mælken. 

Abstinenser kan opstå hos barnet ved pludselig seponering af behandlingen eller pludseligt amme-ophør. Der anbefales derfor langsom nedtrapning af amningen, når denne skal ophøre. Ammede nyfødte eksponeret for metadon i graviditeten har lavere incidens af NAS sammenlignet med eksponerede nyfødte, der ikke ammes.

Det er vigtigt med besked om evt. opioidforbrug hos mor til e.l. (via epikrisen) og sundhedsplejerske (udskrivningsresumé fra barselssygeplejersker) til brug for deres vurderinger af barnet hjemme.

Kodning

DZ358M11(bogstav) Forbrug af opioid/opiat i graviditeten (bogstav afhænger af præparatet). (Se VIP Kodevejledning for Familieambulatoriet)

DR522A Kroniske smerter

Samt evt. anden specifik diagnose (smerteudløsende/årsag)

Tilbage til top​​

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

DSOG 2016 Medicinsk behandling af akutte og kroniske smerter hos gravide.http://www.dsog.dk/s/160211-Behandling-af-akutte-og-kroniske-smerter-hos-gravide.pdf

http://clin.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologisk-obstetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/Sandbjerg_2016/160211_Behandling_af_akutte_og_kroniske_smerter_hos_gravide.pdf
http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2014/laegemidler_og_amning.htm

http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/-/smertestillende-medicin-til-gravide.htm

http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/n02a_opioder.htm

Tilbage til top

Spørgeskema om smerter - til udprint.pdf

Tilbage til top