Arbejdsdokument:
    Laparoskopi vs laparotomi
    DSOG 2009


    Underguppe tovholder: Mette Schou Hammerum, hammerum@dadlnet.dk
    Ver.2 28.april 09
    ver. 1, 1.april 2009
    Afsendt den 1.5 af Annette Settnes

    Kære Lars mfl

    Dejligt med nuanceret diskussion.

    Vedr evidensen på Bangsgaard. Det er en retrospektiv cohorte undersøgelse med follow-up via spørgeskema.

    Citat: Kohorte-undersøgelser tilhører gruppen af primær litteratur og betegnes som prospektive. En kohorte er en gruppe mennesker, der på et givet tidspunkt besidder de samme karakteristika. For eksempel er de født inden for samme tidsrum, og/eller de har arbejdet inden for det samme område. Kohorten følges fremover (prospektivt) i en afgrænset årrække for at afklare et eller flere forhold. Et problem ved kohorte-undersøgelsen kan være en ubalance mellem investering og gevinst. Mange mennesker skal deltage i undersøgelsen, og der skal bruges en del ressourcer på at følge dem. Alligevel ligger den væsentligste information alene i gruppen af eksponerede, og herunder i gruppen af eksponerende, der bliver syge i observationsperioden.
    Lille skema over evidensniveauer og styrker
    ­­­­­
    Publikationstype Evidens Styrke
    Metaanalyse eller systematisk oversigt over randomiserede forsøg. Randomiseret klinisk forsøg Ia A
    Kontrolleret, ikke-randomiseret forsøg. Kohorteundersøgelse. Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode). IIa og IIb B
    Case-control undersøgelse. Diagnostisk test (indirekte Noso- Grafisk metode) Beslutningsanalyse. Deskriptiv undersøgelse. III C
    Mindre serie. Kasuistik. Traditionel lærebog. Traditionel oversigtsartikel. Ekspertvurdering. Ledende artikel. IV D

    Som jeg lærte det da vi lavede referenceprogrammet for hysterektomi i SST ville jeg definere det som evidens IIb, og dermed styrke B. Måske skal man nedgradere den til styrke C - fordi der kun er en??

    Mange hilsner
    Annette

    Afsendt af Mette Schou Hammerum den 28.4.09

    Kære Annette og I andre to.

    Tak for konstuktiv feed-back, jeg har revideret udkastet, se vedhæftede

    Resume af evidens:
    Jeg har givet punkterne, hvor resultaterne hidrører fra Cochrane - altså en metaanalyse - evidens 1a. Enig i, at resultater skal stå i resume af evidens og ikke i baggrund, hermed gjort.
    Vedrørende persisterende trofoblast er jeg fuldstændig sikker på, at det er de forrige guideline-forfattere og ikke mig, der har fået evidensen galt i halsen. (Se Cochrane samt de inkluderede studier). Kunne man forestille sig, at nogle sidst ved dette punkt brugte egne upublicerede tal eller...?
    Det er rigtigt, at der også er to studier der ser på det økonomiske aspekt, og at man der finder skopi billigere. Jeg har ikke taget det med af to grunde:
    1. Som du selv skriver ligger det jo lidt implicit i det, når indlæggelsestiden m.m. reduceres 2. Det er opgørelser, som er lavet for knap 20 år siden - og kan man bruge dem idag, hvor bla vores indlæggelsestider og rekommendationer efter operationer har ændret sig meget?? Jeg synes der er rigtig mange ubekendte der.
    Men jeg er åben overfor at tage det med, hvis I andre synes det er vigtigt..?

    Mange hilsner fra Mette

    Kære Mads og Annette.

    Jeg har lavet et udkast til vores lille underemne og vedhæftet det. Jeg håber I har orienteret Jer bare lidt i det tilsendte:-) Ja, jeg har godt nok også fokuseret mest på det her, som jeg var tovholder for.

    Jeg har et par ting, jeg godt vil høre Jeres mening om:

    1. Cochrane reviewet har kun inkluderet 2 af 3 "randomiserede" undersøgelser, da den ene (Murphy) ikke lever op til kravene for randomiserings-procedurer (de har skiftet ml behandlingerne hver måned). RCOG guidelines inkluderer også Murphys undersøgelse og har lavet deres helt egen lille "metaanalyse", som viser det samme som Cochrane, men bare har smallere konfidensintervaller. Synes I vi skal følge Cochrane eller RCOG her? Hvis vi følger Cochrane synes jeg slet ikke vi skal referere til Murphy

    2. Hvordan evidensgraderer man en ikke-signifikant trend fra to randomiserede undersøgelser???

    3. Hvordan evidensgraderer man et negativt fund (altså: ingen forskel) fra en randomiseret undersøgelse. Er det rimeligt at give den en 1-er, når der nu er tale om så sjældne outcomes at der sikkert ikke er styrke nok (mulig Type 2-fejl)

    4. Jeg har med vilje ikke givet noget af det evidensgrad 1a, selvom der strengt taget er lavet en metaanalyse (Cochrane). Det pga at der er så få ptt med. Hvad synes I?

    Mette

    Kære Mette
    Godt gået. Præcis til tiden. Sådan.
    Tak for din mail med din/jeres flotte korte og præcise rekommandation.
    Har du noget imod at jeg lægger den på nettet med dine overvejelser, så andre i gruppen kan deltage i diskussionen, som jeg anser for at være relevant og gavnlig for de øvrige medlemmer af "stor-gruppen"?

    Mht dine spørgsmål,

    1. Hvis Murphys undersøgelse ikke bidrager væsentligt til jeres konklusioner, og I også synes undersøgelsen ikke er korrekt randomiseret, skal den vel ikke med. Omvendt skal vi vel heller ikke være så berøringsangste for noget der ikke er randomiseret, så vi ikke tør nævne en ellers god undersøgelse, der kan bekræfte os i vores kliniske dagligdag. Englænderen plejer efter min mening at være rimeligt skarpe og samtidigt fornuftige pragmatikere ;-)

    2. Jeg mene du kan anføre en rekommandationsgrad (A-D) men ikke en evidens grad på noget, hvor der er en trend. Herved skriver du "at en trend bygger på randomiserede undersøgelser men ikke at der er evidens for pågældende trend".

    3. Et negativt fund må godt få en evidensgrad 1a, hvorimod en udtalelse om at man ikke kan sige noget på det foreliggende materiale, efter min mening ikke kan få en evidensgrad,men godt kan få en rekommandationsgrad.

    4. Hvis de statistiske principper er overholdt, kan vi vel ikke sætte os til smagsdommere om noget er evident eller ej. Men vi kan godt tillade os at anføre antallet af patienter der er undersøgt så det bliver tydeligt at anbefalingen bygger på få patienter og lade det være op til den enkelte læser, at bedømme om risikoen for type 2 fejl er for stor.

    Du må endeligt vend tilbage ;-)

    Bedste hilsner
    Lars

    Hej Lars.
    Læg du det bare ud, hvis der er nogen der har kommentarer til det.

    Ad 1: Jeg synes egentlig at Murphys undersøgelse er udmærket gennemført, men det er rigtig at randomiseringen jo ikke er helt efter bedste standard. Undersøgelsen rokker ikke på vores konklusion. De andre undersøgelser har på den anden side også små metodologiske fejl (mgl redegørelse for ikke-deltagere m.v.).

    Ad 2: Så en trend med rekommendation A...:-)

    Ad 3: OK, men der er ikke lavet styrkeberegning

    Ad 4: OK, tager ad notam

    Vh Mette

    den 14.4.09
    Kære Alle

    Så fik jeg tid at se det hele ordentligt efter. Tak til overordnet tovholder Lars for rigtig mange mails undervejs - med litteratur henvisninger og en flot hjemme-arbejdsside!
    Og en tak til tovholder Mette for at overholde deadlines i gruppen der ser på kapitel 2a - og for fornemt kopierede artikler i dueslaget.

    Kommentarer til udkastet: I afsnittet med resume af evidens: Det er vel i teorien evidens Ia - da det er fra en metaanalyse - omend det kun er på baggrund af 2(3) RCT.
    Vedr den første prik - der er også fordelagtige cost-benefit analyser - at det er billigere med laparoskopi (p=0,03) - men det er måske implicit forståeligt og derfor udeladt?
    Vedr den 3.prik - jeg forstår ikke formuleringen? I henhold til den gamle guideline fra 2003 er der recidiv hos 5% efter skopi og 17% ved tomi. Her står det omvendt . Men da litteraturen er fra 1992 - er der vel ikke ny viden? (bør flyttes til sidst)
    2. prik er fint formuleret. I baggrundsafsnittet gentages oplysning som procenttal, hvilket vel ikke er nødvendigt, til gengæld bør baggrundsoplysningen om antallet af ekstrauterine vel flyttes til resume af evidens. 4. prik er fint formuleret.

    Ingen kommentarer til afsnit om klinisk rekommandation. Baggrundsafsnittet: Der skal vel kun stå at der ikke er nyere litteratur - at tubostomi og salpektomi er i begge grupper, og at nogle eksperter ekskluderer den ene? resultater står under evidens-resume her skal kun stå noget om undersøgelsernes kvalitet/valg/størrelse..Dvs at der er så og så mange undersøgelser - og at den ene kun godkendes af nogle eksperter - og hvilket resultat disse valg giver.
    Hvis det er Evidens Ia (metaanalyse) så er det, uanset om resultatet er signifikant eller ej. Så ved du fra solide studier - altså en god evidens - at det her underemne ikke er signifikant - dvs der er ikke forskel. Hvis du så alligevel ikke mener RCT'erne er helt gode nok i kvaliteten - så kan man nedgradere rekommandationen fra A til B*. Omvendt kan du stå med et yderst relevant klinisk spørgsmål (feks prik 2 i de kliniske rekommandationer) - som der ikke er lavet undersøgelser på - og må give det en evidens IV (=kloge folk rundt om et bord) og rekommandation D fordi det simpelthen ikke er undersøgt ordentligt, ikke fordi det ikke er vigtigt.
    Jeg foreslår en ændring af baggrundsafsnittet til noget i retning af : ''Der er 3 RCT der sammenligner skopi med tomi, den nyeste fra 1992. Undersøgelserne har tilsammen 228pt, xx skopi, yy tomi. I alle 3 RCT er udført salpinxsbevarende kirurgi hvis muligt. Follow-up 14mdr. Cochrane review ekskluderer den ene RCT pga utilstrækkelig randomiseringsprocedure. RCOG har imidlertid inkluderet alle 3 RCT i deres guideline. Rekommandationen er imidlertid det samme - at laparoskopi anbefales fremfor tomi.''
    Reflisten:
    Hvis vi tager både ref 3 og 4 med - så kunne vi også tage Gray DT et al Lancet 1995; 345: 1139-43 med fra samme studie - om den økonomiske side

    Ses den 18/5 - jeg er på OP og kommer nok lidt senere end kl 12.

    Mange hilsner
    Annette S

    Home