Indledning
Med denne vejledning skal Sundhedsstyrelsen understrege nødvendigheden af instrukser som et arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerheden.
Sygehusvæsenets opbygning og opgavevaretagelse er præget af en tiltagende kompleksitet med indførelse af avanceret teknologi, nye behandlingsmetoder og behandlingsmetoder, der kræver behandling på tværs af faggrænser og specialer. Denne kompleksitet sammenholdt med kravet om en effektiv udnyttelse af ressourcerne øger behovet for veletablerede rutiner med indbygget patientsikkerhed.
Et af redskaberne til sikring af dette er, at de enkelte afdelinger udarbejder entydige og relevante instrukser for patientrelaterede kompetence- og ansvarsforhold samt for relevante kliniske procedurer.
Vejledningen beskriver de principielle krav, der stilles til udformning og indhold af instrukser, samt opstiller retningslinier for i hvilket omfang, der bør udarbejdes instrukser på den enkelte afdeling ud fra lokale forudsætninger.

Begrebsafklaring Der eksisterer en række begreber, som bruges, når sygehusafdelinger, videnskabelige selskaber og centrale sundhedsmyndigheder udarbejder forskrifter for undersøgelse, behandling mv.
I denne vejledning forstås de anførte begreber således:
Instrukser er afdelingsledelsens forskrifter for, hvordan sundhedspersoner ansat i afdelingen skal forholde sig under givne omstændigheder. De omfatter:

• Retningslinier for ansvars- og kompetencefordelingen mellem sundhedspersoner.
• Kliniske retningslinier/vejledninger, som er systematisk udarbejdede anvisninger på, hvilke procedurer sundhedspersoner bør følge. Der tages hyppigt udgangspunkt i klaringsrapporter fra fx de videnskabelige selskaber og referenceprogrammer mv.

Den enkelte sundhedsperson har altid et selvstændigt ansvar for at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit faglige virke. Afvigelser fra afdelingens instrukser vil ikke nødvendigvis være udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed. Det vil bero på en konkret vurdering af de givne omstændigheder, hvorvidt sundhedspersonen ved overholdelse af eller afvigelse fra en instruks har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Ansvarsforhold
Det er afdelingsledelsens ansvar (den administrerende overlæge/oversygeplejerske), at der forefindes de nødvendige instrukser, og de afspejler autorisationslovenes bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette ansvar kan ikke uddelegeres. Derimod kan opgavevaretagelsen i forbindelse med udarbejdelsen af den enkelte instruks uddelegeres.
Ansvaret omfatter endvidere:

• At instrukserne løbende ajourføres
• At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
• At nyansatte introduceres til afdelingens instrukser
• At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Formelle krav til instrukser
Instrukser skal forefindes i skriftlig form. Derimod stilles der ikke krav om, at instrukser skal forefindes på papir, og det vil således være muligt at benytte en elektronisk form, som kan indebære fordele med hensyn til løbende opdatering og emnesøgning.
For at gøre instrukserne anvendelige i det daglige kliniske arbejde bør de udformes under hensyntagen til målgruppens uddannelse og erfaring, og de skal som minimum indeholde

• En entydig og relevant fremstilling af emnet
• En præcisering af den personalegruppe instruksen er rettet mod
• Dato for ikrafttrædelse
• Dato for seneste ajourføring
• Udarbejdet af ….

• Instrukser, som altid skal forefindes
• Instrukser, som skal forefindes - betinget af de konkrete lokale forhold

Instrukser, som altid skal forefindes
Omfanget afgøres af de centrale sundhedsmyndigheders udmeldinger i form af meddelelser, vejledninger og cirkulærer. Afdelingsledelsen er således forpligtiget til at holde sig orienteret om udmeldinger på relevante områder.
Som eksempler kan nævnes

• Instrukser for identifikation af patienter og sikring mod forveksling eller forbytning af oplysninger
• Instrukser for mærkning og identifikation af diagnostisk materiale, herunder røntgen-billeder, vævsprøver, blod mm.
• Instrukser for identifikation af patient og lægemiddel i forbindelse med medicingivning
• Instrukser til sikring af forligelighed ved transfusion af blod og blodprodukter

Instrukser, som skal forefindes - betinget af de lokale forhold
Omfanget af instrukser, som skal forefindes betinget af de lokale forhold, bestemmes af flere forhold. Der er instrukser, som indlysende skal forefindes på visse afdelinger, fx skal instruks for behandling af hjertestop forefindes på afdelinger med patientkontakter.
Behovet for yderligere instrukser vil bl.a. være betinget af den enkelte afdelings speciale, specialiseringsgrad, størrelse, personalemæssige sammensætning og samarbejde med andre afdelinger. Det er således ikke muligt at give en udtømmende beskrivelse af kravene til hvilke instrukser, der i øvrigt bør forefindes, men generelt gælder at omfanget af nødvendige instrukser bestemmes under hensyntagen til målgruppens uddannelse og erfaring set i forhold til den specifikke opgavevaretagelse.
Erfaringsmæssigt findes der en række procedurer, i forbindelse med hvilke det skal overvejes, om der er behov for instrukser:

• Procedurer hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig ri-siko for patient eller personale
• Procedurer hvor ansvars- og kompetenceforholdet ikke er naturligt afgrænset mellem de involverede sundhedspersoner
• Procedurer, som ikke kan forventes at være alment kendt eller afviger væsentligt fra, hvad der anvendes på andre tilsvarende afdelinger

Omgang med cytostatika
Transport af patienter mellem afdelinger eller sygehuse
Behandling af patienter indlagt på intensiv afdeling
Behandling af patienter indlagt på fremmed stamafdeling typisk i forbindelse med tilsyn
Behandling af specielle patientgrupper, herunder børn indlagt på voksen afdelinger
Patienter, der afviser at modtage blodtransfusion
Smertebehandling af terminale patienter
Modtagelse af patienter fra udenlandske hospitaler
Forberedelse af operationspatienten
Opfølgning af prøvesvar
Opfølgning på konferencebeslutninger
Modtagelse og behandling af den multitraumatiserede patient
Opgaver og kompetence for lægestuderende, der virker som vikar for læge
Opgave og kompetence for læger i surnumerær stilling
Kompetence for sygeplejestuderende

Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Sundhedsstyrelsen