1. trimester graviditetstab - 07-06-2025

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Gravide med smerter eller blødning i gestationsalder op til 11+6. Denne VIP omhandler ikke bekræftet ektopisk graviditet, mola eller provokeret abort.

Tilbage til top

Det anbefales at bruge DSOGs kodeark som støtte til korrekt kodning af både diagnose og behandling (1).

Kodning af gestationsalder følger menostasi, behandling følger ultrasoniske fund (se nedenfor).

Komplet spontan abort (DO039) Endelig diagnose til dem, der ikke får hverken medicinsk eller kirurgisk behandling

Inkomplet graviditetstab (DO034/DO031/DO030) Blødning og smerter. Ved UL ses intrauterin graviditet, men ikke foster med FHA. Diagnosekoden gives til dem, der modtager enten medicinsk eller kirurgisk behandling.

Truende graviditetstab (abortus imminens) (DO200) Blødning og/eller smerter, men levende, intrauterin graviditet. Se imminens-VIP (link)

Missed abortion DO021 / Graviditet uden erkendt foster (Anembryonisk graviditet, tidl. benævnt blighted ovum) DO020 Ingen/sparsom blødning. Intrauterint graviditetstab med blommesæk (DO020) og/eller foster (DO21)

Pregnancy of unknown location (PUL) (DZ321L) Foreløbig diagnose hvis man ikke kan se hverken sikker intrauterin eller ektopisk graviditet. Må ikke bruges som endelig diagnose.

Forekomst

Omkring 20-25% af alle graviditeter ender som graviditetstab og 20% af alle kvinder, som har en graviditet registreret i de danske registre har ét eller flere graviditetstab. Blødning i 1. trimester ses i mindst 30% af alle graviditeter, heraf ender ca 50% som levendefødt barn.

Diagnostik

Diagnosen graviditetstab kan stilles ved første ultralydsscanning, hvis et af følgende er opfyldt:

1. Set foster med CRL ≥7 mm uden FHA eller
2. Gestationssæk uden foster (± blommesæk) med mean sac diameter ≥25 mm, dvs gennemsnit af gestationssæk i tre planer (sagittal, koronal og horisontal)

For alle andre fund: Se flowchart for kontrolforløb. Alle patienter skal have smerte- og blødningsvarsel samt akutnummer til ambulatoriet 537 og afsnit 414 med.

Diagnosen graviditetstab skal stilles af mindst én læge på bagvagtsniveau, sonograf eller scanningssygeplejerske. Ved tvivl: Giv patienten en kontroltid. Ved ændring eller forværring i symptomer skal patienterne tilbydes kontrol i ambulatoriet/akutspor 414.

Pregnancy of unknown location

PUL kan enten repræsentere tidlig, intrauterin graviditet, komplet graviditetstab eller ektopisk graviditet.

Ektopisk graviditet er potentielt livstruende. Nedenstående flowchart er en hjælp til vurdering og opfølgning.

Klinikken og rapporterede symptomer går forud for hCG målinger. Ved tvivl, skal patienten tilbydes akut vurdering i ambulatoriet/akutspor 414.

Nogle kvinder skal følges gennem længere tid. Alle kvinder med PUL skal have skriftligt informationsmateriale med hjem om alarmsymptomer og akutnummer til ambulatoriet og sengeafdelingen samt graviditetstest, som tages efter 3 uger, såfremt hun afsluttes efter 2. hCG.

Beregning af ændring i procent

Ændring i %=Startværdi -slutværdislutværdix100

 

Behandling

Behandling af bekræftet graviditetstab afhænger af

1. Klinik
2. Diagnose
3. Gestationsalder
4. Kvindens præferencer

Kraftigt blødende, septisk eller hæmodynamisk ustabil patient EWS IV-adgange og evt. væske (NaCl) Hæmoglobin, blodtype, evt BAC test Overvej akut evac eller laparoskopi

 

Komplet graviditetstab  

Ultrasonisk ingen synlig graviditet, tilladelig blødning og smerteniveau efter analgetika. Hvis der tidligere er set intrauterin graviditet, kan patienten afsluttes uden opfølgning, ellers PUL regi (se flowchart).

Igangværende graviditetstab

Dvs. aktiv, frisk blødning på tilladeligt niveau og tilladelige smerter efter analgetika, hvor der er set intrauterin graviditet. Ingen behandling og kan afsluttes til hjemmet. Skal tage urin-graviditetstest efter 5 uger (udleveres på hospitalet). Succesrate >95%. Ved fortsat blødning efter næste menstruation kan patienten genhenvises til vurdering.

Missed abortion

Bekræftet intrauterint graviditetstab med ingen eller kun sparsom vaginalblødning. Anbefales medicinsk eller kirurgisk behandling. Ekspekterende behandling kan forsøges efter patientønske, men succesraten er lav (omkring 35%). Medicinsk behandling anbefales frem for kirurgisk frem til uge 9, da man herved undgår instrumentering af uterus og anæstesi.

OBS! Anbefalet behandling afhænger af ultrasoniske fund, ikke gestationsalder i hht menostasi. Dvs. en kvinde, hvor CRL svarer til 7+6, men menostasi svarer til 13+0, kan godt gennemføre medicinsk behandling i hjemmet, hvis øvrige forhold ellers tillader det.

Ekspekterende behandling

Der er betydelig heterogenicitet i de studier, som har undersøgt succesraten ved afventende behandling. Der er indikationer på, at ekspekterende behandling virker bedst hos kvinder, hvor der ikke er stor diskrepans mellem ultrasoniske fund og menostasi, og hvor blødning ikke har varet længere tid. Skal tage urin-graviditetstest efter 5 uger (udleveres på hospitalet).

Medicinsk behandling

HUSK procedurekode BKHD52 Behandling med antiprogesteron og prostaglandin

Medicinsk behandling hjemme

Al medicin udleveres i ambulatoriet:

• 1 stk mifegyne 200 mg
• 4 stk cytotec 0,2 m
• 8 stk paracetamol 500 mg
• 4 stk ibuprofen 400 mg
• 2 stk morfin 10 mg (med delekærv)
• 2 stk metoclopramid 10 mg

Dag 1	Tbl Mifepriston 200 mg PO. Kan indtages i ambulatoriet eller hjemme, såfremt patienten ønsker at afvente igangsættelse.
Dag 2-3	24 – 48 timer efter indtag af Mifepriston.

             

Kvinden oplægger 4 tbl Cytotec® (Misoprostol) i fornix posterior på én gang. Kvinden anbefales sengeleje 1 time efter oplægning, og herefter anbefales alm fysisk aktivitet i hjemmet for at fremme aborten. Dette vil medføre kontraktioner, og blødning kan forventes inden for 3-4 timer. Cytotec® bør tages om morgenen. Samtidig med Cytotec applikation tages: tabl. Ibuprofen 400 mg + tabl. metoclopramid 10 mg + 2 stk. tabl. paracetamol 500 mg. Der kan ved behov suppleres med: tabl. Ibuprofen 400 mg (max x 4 dagligt) og 2 stk. tabl. Pamol 500 mg pn (max x 4 dagligt) samt morfin 5-10 mg hver 4. time.

Kvinden skal informeres om, at smerter og blødning er forventeligt, men meget individuelt. Der medgives fra ambulatoriet smerte- og kvalmestillende, som for langt hovedparten er tilstrækkeligt. Kontakt til afdelingen ved: Utryghed, kraftig blødning, stærke smerter trods smertestillende, feber uden anden årsag indenfor 72 timer. Herefter kontakt til 1813/egen læge ved ovenstående. Derudover kontakt til afdelingen ved manglende blødning 48 timer efter indtag af Cytotec®.

Medicinsk behandling under indlæggelse

1. Kvinder, som ikke har en voksen pårørende, der kan være hos hende, mens aborten foregår, eller kvinder, som er utrygge ved at være i hjemmet (f.eks. alene med mindreårige børn, ung alder mv.)
2. GA >9+0 – størrelse på UL
3. Kvinder, hvor man som sundhedspersonale vurderer, at det vil være uforsvarligt, at aborten foregår i hjemmet (f.eks. ustabile hjemlige forhold, psykiske forhold hos kvinden, komorbiditet hos kvinden)

Timing af medicinsk behandling under indlæggelse skal aftales med sengeafsnittet og foregår som hovedregel kun i hverdagene. Der gives stadig Mifepriston 24-48 timer før indlæggelsestidspunktet. Omkring 10% aborterer på mifepriston alene, om end datagrundlaget er sparsomt (2).

Opfølgning

Der er ikke rutinemæssigt opfølgende besøg efter medicinsk behandling. Det anbefales, at kvinden udfører en graviditetstest i hjemmet 5 uger efter behandlingen for missed abortion (testen udleveres i ambulatoriet). Hvis kvinden har blødningsforstyrrelser efter næste menstruation eller har en positiv graviditetstest, kan hun tilbagehenvises (sub)akut.

Fordele og ulemper ved medicinsk behandling

Succesrate: 85-90%. 5-10% får behov for sekundær evacuatio uteri. Man undgår instrumentering af uterus og der er dermed mindre risiko for endometrit, som kan føre til arvævsdannelse. Blødningsvarigheden er længere end ved kirurgisk behandling, men forskellen er 1-2 dage (3). Indlæggelse, faste og anæstesi undgås. 

Kvinderne kan have behov for smertestillende i længere tid sammenlignet med kirurgisk behandling.

Kirurgisk behandling

HUSK Procedurekode i casebestilling skal være KMBA00 Vakuum aspiration efter fødsel eller abort

Foregår på Dagkirurgisk afsnit 141, tid kan oftest gives indenfor 1-3 dage. Der skal forbehandles med tbl Cytotec® 0,4 mg, som oplægges i vagina 2 timer før mødetid, kan alternativt indtages p.o.

Der sendes kun væv til patologi ved mistanke om mola eller anden patologisk graviditet samt ved diagnostisk evac, hvor der ikke er set sikker intrauterin graviditet. Vævet sendes til hastemikroskopi og der planlægges ugentlig hCG måling indtil histologi svaret foreligger.

Ved mistanke om mola tages samtidig væv fra til ploidibestemmelse (frisk væv i glas med lyserød væske). Dette skal ikke sendes til genetisk undersøgelse før der foreligger histologisk bekræftelse på mola. Se instruks om mola.

Fordele og ulemper ved kirurgisk behandling

Succesrate 97%. Færre smerter (pt er bedøvet). Blødning varer kortere tid, men der er ikke indikationer på, at ny graviditet opnås hurtigere end efter medicinsk behandling. Der er øget risiko for infektion (1%) og der er højere risiko for arvævsdannelse i uterus, ultimativt Asherman syndrom, som dog er yderst sjælden. Risiko for perforation af uterus og skade på omkringliggende organer (<1%).

Rhesusprofylakse

Rhesusimmunisering forudsætter tilstedeværelse af føtale erythrocytter i den gravides blod. Mængden af føtale erythrocytter er ekstremt begrænset i første trimester.

Anbefalingen i Danmark er fortsat, ud fra ultralydsfund

• UL GA <8+0: Ingen indikation for rhesusprofylakse, uanset blodtype, diagnose eller behandling
• UL GA ≥8+0: Indikation for rhesusprofylakse.
• Ingen indikation for rhesusprofylakse ved anembryoniske graviditetstab.

1. Kodeudvalget. Registrering af abort i Sundhedsplatformen [Internet]. [cited 2025 Feb 3]. Available from: https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/62fbaaa15dc4f81cb908fcaf/1660660385690/Registrering+af+abort+SP+sommer+21.pdf
2. Fosterpåverkan | Janusmed [Internet]. [cited 2025 Feb 3]. Available from: https://janusmed.se/fosterpaverkan?nplIds=19920904000068
3. Ghosh J, Papadopoulou A, Devall AJ, Jeffery HC, Beeson LE, Do V, et al. Methods for managing miscarriage: a network meta�analysis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2021 Jun 1 [cited 2025 Feb 3];2021(6):CD012602. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8168449/